[2013-6] Por qué no debemos creer todo lo que leemos: Meta-análisis de profilaxis de infección urinaria en pacientes sondados. [Lectura Crítica]

¿Por qué no creernos  todo lo que leemos?

    Como médicos o sanitarios en general, estamos acostumbrados a apoyar nuestras decisiones diarias en la literatura científica existente. Buscamos, revisamos y estudiamos artículos sin parar con el fin de mantenernos al día y poder ofrecer a nuestros pacientes un mejor cuidado aplicando la mejor evidencia disponible en cada momento.

    Poco a poco, todos hemos ido formándonos en mayor o menor medida en la lectura de artículos: Nos han enseñado a desconfiar de artículos sobre tratamientos sin aleatorizar, conocemos el valor del doble ciego y buscamos ansiosos las “p” para ver las diferencias estadísticas de las diferentes propuestas.  En esta misma línea,  hemos aprendido que un ensayo clínico aleatorizado es estupendo pero que un meta-análisis es  lo más parecido a la “verdad actual”.

    Entonces, ¿qué pasa cuando se publican meta-análisis que podríamos denominar como “turbios”? ¿Por qué se publican? . Aquí entramos en el mundo de las opiniones personales, pero creo que en los últimos años el abuso de la publicación de este tipo de trabajos es debido a la “necesidad” de algunos centros o científicos de continuar publicando a pesar de no estar realizando ningún tipo de investigación para mantener un estatus o un rendimiento. En fin, esto solo es una opinión.

Centrémonos entonces en un trabajo actual y veamos qué problemas conllevan estos trabajos:

Título: Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections after removal of urinary catheter: meta-analysis

Revista: BMJ (British Medical Journal)

Fecha de publicación: Junio de 2013

Factor de Impacto: 17.215

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Abstract:

Objective To determine whether antibiotic prophylaxis at the time of removal of a urinary catheter reduces the risk of subsequent symptomatic urinary tract infection.

Design Systematic review and meta-analysis of studies published before November 2012 identified through PubMed, Embase, Scopus, and the Cochrane Library; conference abstracts for 2006-12 were also reviewed.

Inclusion criteria Studies were included if they examined antibiotic prophylaxis administered to prevent symptomatic urinary tract infection after removal of a short term (≤14 days) urinary catheter.

Results Seven controlled studies had symptomatic urinary tract infection after catheter removal as an endpoint; six were randomized controlled trials (five published; one in abstract form) and one was a non-randomized controlled intervention study. Five of these seven studies were in surgical patients. Studies were heterogeneous in the type and duration of antimicrobial prophylaxis and the period of observation. Overall, antibiotic prophylaxis was associated with benefit to the patient, with an absolute reduction in risk of urinary tract infection of 5.8% between intervention and control groups. The risk ratio was 0.45 (95% confidence interval 0.28 to 0.72). The number needed to treat to prevent one urinary tract infection was 17 (12 to 30).

Conclusions Patients admitted to hospital who undergo short term urinary catheterization might benefit from antimicrobial prophylaxis when the catheter is removed as they experience fewer subsequent urinary tract infections. Potential disadvantages of more widespread antimicrobial prophylaxis (side effects and cost of antibiotics, development of antimicrobial resistance) might be mitigated by the identification of which patients are most likely to benefit from this approach.

    Si leemos este abstract, aparentemente queda claro que se trata de un meta-análisis, publicado en una gran revista, que concluye que dar antibióticos a los pacientes como profilaxis tras la retirada de sondaje urinario puede prevenir (muy significativo estadísticamente) el desarrollo de infecciones urinarias posteriores relacionaras.  Si tenemos prisa, no pasaremos de aquí. Ésta es la idea que nos quedará en la cabeza y probablemente empecemos a tratar de manera consecuente con nuestros pacientes.

    Ahora bien, si tenemos un poco más de tiempo, podemos hacer un ejercico de lectura crítica un poco más desarrollado y ver que hay bastantes cosas que chirrían en este trabajo (desde mi humilde opinión como clínico casi novato y estadístico aficionado, ojo)

[Lo ideal sería que tuvierais una copia en papel delante para poder ver los comentarios dónde encajan]

    Incluyen trabajos que cumplan los criterios de inclusión desde 1947 hasta 2012. Realizan dos búsquedas en paralelo e incluyen finalmente un total de 7 trabajos. Aquí os dejo la tabla de los estudios incluidos:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3678514/table/tbl1/    

Seguir el link para ver la imagen con mejor resolución

Puntos cuestionables

•       De los siete trabajos,  no hay dos que compartan la misma pauta de antibióticos. 7 trabajos, 7 pautas diferentes, variando desde una dosis única hasta tratamientos de 3 días completos. ¿Podemos meter en el mismo saco un sobre de monurol o una pastilla de TMP/SMX que tres días completos de Ciprofloxacino que en sí mismos ya constituyen un tratamiento completo según algunas guías de una infección urinaria?

•  Las fechas de publicación de estos trabajos son llamativas. Dos de los siete artículos tienen más de 20 años. ¿Por qué es este dato importante? Hace 20 y 30 años, las medidas higiénicas con las que se realizaba un sondaje eran bastante diferentes. Además, en aquella época se utilizaban todavía sondajes urinario abiertos, algo descartado desde hace años. Finalmente, el problema de las resistencias antimicrobianas en aquel momento era prácticamente inexistente a nivel general.

•  Más del 85% de pacientes son postoperados (más del 60% han sido intervenidos de prostatectomía, casi todos radical) ¿De verdad es lo mismo la profilaxis de infección urinaria en una mujer sondada por un edema agudo de pulmón que un varón de 80 años intervenido de prostatectomía radical? ¿alguien se cree esto?

• Aunque refieren que 6 de los 7 trabajos son randomizados, el que no lo es tiene más del 50% de pacientes totales (Es cierto que intentan paliar esto realizando un subanálisis posterior excluyendo este artículo)

•  Volviendo a los tratamientos: En este gráfico “forest plot” podéis ver que el trabajo con más impacto en términos de N es el mismo que realiza una pauta de 3 días completos de ciprofloxacino. Además, en este estudio la media de días que los pacientes llevaban sonda en ambos grupos es superior al resto de estudios. Es decir, los pacientes que superan los 7 días de sondaje vesical, más que una profilaxis, reciben casi un tratamiento de infección urinaria. ¡Esto sería como decir que el tratar una bronquitis (la tengas o no) durante 7 días con antibióticos hace que sea más difícil que tengas otra una semana después!

Mis conclusiones

A pesar de ser una revista de primer nivel mundial, creo que se trata de un artículo o que no debería influir en nuestra manera de hacer clínica. No tengo claro que tenga validez ni aplicabilidad dado que los pacientes son sesgados con respecto al global que vemos, los tratamientos que se valoran son totalmente dispares, los tipos de sondaje probablemente también. En fin, que cada cual saque sus conclusiones sobre este trabajo…