Los trileros de la salud:
Estudios de coste-efectividad
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| Imagen de: musiblogsagraduada.blogspot.com |
Si
vuestra experiencia es similar a la mía, os habréis dado cuenta que, por un
lado cada vez nos “venden” las novedades farmacéuticas con más criterios
económicos y menos de efectividad. Por el otro, tenemos a la dirección/gestión
hospitalaria utilizando los mismos argumentos pero para intentar abaratar.
Hasta hace pocos años, lo habitual era casi ni conocer el precio de los
tratamientos y guiarse por la eficacia de los mismos. Eran otros tiempos, (no
por ello mejores).
Conceptos básicos del análisis de
coste-efectividad en tratamientos médicos:
Coste: Habitualmente se consideran sólo los costes directos
sanitarios desde el punto de vista del hospital o del sistema sanitario. LA
mayoría de estudios incluyen como costes la suma del coste del medicamento y
del coste de seguimiento (estancia hospitalaria, consultas externas, análisis o
pruebas realizadas). Sin embargo, cada vez hay más “revisiones” publicadas que
realizan un análisis mucho más simplista, incluyendo como costes cuando
comparan varios tratamientos solo el precio del medicamento, presuponiendo por
tanto que los costes de seguimiento en ambos grupos son similares (no siempre
es cierto).
Efectividad: Se utilizan datos obtenidos de ensayos clínicos
y/o meta-análisis generalmente. En función del tratamiento y el objetivo del
mismo, se definen “unidades de efectividad”; Si hablamos de estatinas, podemos
definir como efectividad el descenso de X mg/dl de colesterol LDL, utilizar un
% de descenso, considerar sólo como efectivos los pacientes que consiguen
llegar a bajar hasta límites dentro de la normalidad, etc… Sin embargo, si
analizamos la efectividad de un quimioterápico, podremos definir como efectividad
la remisión total de enfermedad (tasas de curación) o utilizar medidas
cuantitativas como los meses de superviviencia desde que se aplica el
tratamiento, por ejemplo.
Es
importante entender que, al analizar un estudio de coste y efectividad, las
definiciones de ambos pueden ser muy dispares entre estudios, habiendo elegido
generalmente el laboratorio la medida óptima para los resultados que buscaban
Coste-Efectividad: Aplicando el sentido común, entenderemos que el concepto de
coste efectividad implica la relación entre ambas. Se trata de saber “cuánto
nos cuesta” cada unidad de efectividad. Siguiendo los ejemplos anteriores,
cuánto ha costado por ejemplo cada cáncer curado o cuánto hemos pagado por cada
descenso de 10mg/dl de colesterol.
Hasta
aquí todo parece bastante sencillo, se trata de medir y calcular y todos
sabemos que “los números no mienten”, ¿no?
Problemas
de los análisis de coste-efectividad:
1.-
En ocasiones, las medidas de efectividad
tienen una relevancia clínica incierta: Volviendo a las estatinas y
partiendo de 100 sujetos con un colesterol medio de 250 LDL. La estatina A, con
la que nos cuesta tratar durante 1 año a los 100 pacientes 40.000 euros, ha
bajado el colesterol medio hasta 210 mg/dl. Es decir, cada mg/dl de descenso
por paciente que incluyamos nos cuesta 10 euros en un año. La estatina B, con
un coste de 29.000 euros, ha bajado el colesterol hasta 225. Cada mg/dl
descendido por paciente nos cuesta al año 11.6 euros. ¿Quiere eso decir que
como la estatina A parece más coste-efectiva debamos comprarla? ¿Hasta qué
punto es relevante la diferencia de 225 a 210 mg/dl de LDL?. Como podéis ver,
no es tan sencillo. Tendría sentido utilizar la estatina A si hay evidencia
científica añadida que soporte que el descenso de colesterol de 225 a 210
aporta algo. En caso contrario, hemos gastado más para mejorar un número en las
analíticas.
2.- Los costes están “maquillados”; Casi
siempre, en el momento de poner un precio de mercado a sus fármacos, los
laboratorios conocen ya resultados de efectividad. Eso quiere decir que el
precio que pondrán será “siempre” coste-efectivo en los estudios, porque si no
fuera así, son los primeros que saben que no venderán.
3.- ¿Cuánto
podemos pagar por el beneficio?: Este es un problema tanto económico como
ético en la sanidad pública. Si lo analizamos desde el punto de vista
económico, la recomendación es aceptar como buenos los tratamientos que
“cuesten” menos de 30.000 euros por año de calidad de vida ganado (QALY). Esto
implicaría que si un tratamiento cuesta 200.000 euros pero alarga la calidad de
vida durante 10 años, es coste-efectivo a priori.
Parece
sencillo. Pero surgen dos problemas:
Primero,
¿podemos hacer frente de verdad a esos
gastos?; Pensemos ahora en una quimioterapia para linfomas infantiles:
El
tratamiento A cuesta 20.000 euros y tiene una tasa de curación del 60%
El
tratamiento B cuesta 175.000 euros y tiene una tasa de curación del 70%
(Si
consideramos que cada niño curado significan por ejemplo 60 QALY):
El
tratamiento A, en 10 niños, consigue 6 curaciones, que son 360 QALY, a un coste
cada uno de 555,5€ por año ganado.
El
tratamiento B, en esos mismo 10 niños, consigue 7 curaciones, que son 420 QALY
con un coste cada uno de 4166€.
En
teoría el tratamiento A es más coste efectivo, el tratamiento B se encuentra
dentro de lo aceptable en términos de coste-eficacia. ¿Debemos entonces poner el tratamiento A y dejar que se muera un niño
por ahorrar dinero al ser más coste-efectivos? ¿Ponemos el tratamiento B a
costa de incurrir en un gasto total casi 9x mayor?
En
esta situación, es bastante probable que desde la gerencia de nuestro centro o
incluso desde el servicio de farmacología nos informen del análisis
económico. Quizá lo razonable sería
poner el tratamiento A sabiendo que ese ahorro puede ser destinado a tratar a
más pacientes (con lo que cuesta la terapia B para 10 niños, puedo administrar
el tratamiento A a 87 niños, curando a 52 (60%)) Un dilema tras otro…
En fin, como pequeña conclusión,
quisiera plasmar algunas ideas sobre el tema:
-
Los análisis de coste-efectividad son subjetivos
en la eficacia, subjetivos en el valor y éticamente cuestionables en ocasiones.
-
Decidir entre varios tratamientos por criterios
económicos puede hacer que caigamos en errores e injusticias.
-
La sanidad pública y nosotros como médicos hemos
de hacer una reflexión importante: ¿Consiste nuestro trabajo en facilitar el
mejor cuidado médico posible independientemente del precio ó nuestro trabajo es
gestionar unos “fondos finitos” e intentar conseguir con ellos el mayor
beneficio posible para la población en su conjunto?
Como lectura complementaria, os recomiendo;
¿Qué opináis
vosotros?
¿Por qué no
animaros a dejar un comentario?
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