Continuando con la línea de lectura crítica de artículos médicos relacionadas con las enfermedades infecciosas,
os traigo hoy un artículo publicado hace un mes en la revista Critical Care. Utilizaremos este artículo para comentar algunas prácticas
habituales y quizá no muy correctas en la publicación de los artículos médicos.
Revista: Critical Care
Autores: Ulla M, Pizzolato E, Lucchiari M, Loiacono M, Soardo F, Forno D, Morello F, Lupia
E, Moiraghi C, Mengozzi G, Battista S.
Factor de impacto: 4.72
Introduction: Sepsis, severe sepsis and
septic shock are frequent conditions with high mortality, their early
diagnosis in the emergency department (ED) is one of the keys to improve
survival. Procalcitonin (PCT) has been used as a biomarker in septic patients
but has limited specificity, and can be elevated in other scenarios of
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Soluble CD14 or Presepsin is
the free fragment of a glycoprotein expressed on monocytes/macrophages:
preliminary reports suggest that levels of presepsin are significantly higher
in septic patients compared to healthy individuals. The aim of this study is
to investigate the diagnostic and prognostic value of Presepsin, compared to
PCT, in people presenting at the ED with SIRS, suspected sepsis or septic
shock.
Methods: The study was conducted in two major hospitals
in Turin. 106 patients presenting to the ED with suspected sepsis or septic
shock were included, with 83 more patients affected by SIRS, but with no
clinical evidence of infection, recruited as controls. Blood samples were
collected at first medical evaluation, and for some patients after 24 and 72
hours; the samples were analyzed using the Pathfast(R) Presepsin assay for sCD14
and commercial kits for other determinations (e.g. PCT). Definitive diagnosis
and survival rates were afterward obtained by analysis of digital medical
records.
Results: Elevated concentrations of Presepsin at
presentation were observed in septic patients compared to control patients;
the same trend was observed for mean values of PCT. Higher values of
Presepsin were observed in septic patients at presentation (Time 0, T0). Diagnostic accuracy of PCT was generally
higher, and Areas Under the Curve (AUCs) were 0.875 for PCT and 0.701 for
Presepsin respectively. Mean Presepsin values were significantly higher
in non-survivor septic patients (60-day-mortality) than in survivors. No
significant correlation was noted between PCT and survival.
Conclusions: In our
experience, Presepsin was useful in early diagnosis of infection in a complex
population of patients with SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock
presenting to the ED. Presepsin showed a significant prognostic value and
initial values were significantly correlated with in hospital mortality of
patients affected by sepsis, severe sepsis or septic shock.
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A
primera vista, este trabajo (un multicéntrico nada menos) trabaja sobre la
hipótesis de que la presepsin puede
resultar un marcador útil para el diagnóstico precoz de procesos infecciosos
severos (sepsis, sepsis grave y shock séptico).
Viendo
el abstract, parece que los resultados obtenidos apoyan dicha hipótesis pues
las conclusiones de los autores afirman que se trata de un marcador útil en su
experiencia para el diagnóstico de dichos procesos.
¿Por qué entonces os he remarcado algunas
frases del abstract y estamos comentando este artículo?
Como
la mayoría de vosotros sabréis, cuando un trabajo intenta validar o trabajar
sobre la capacidad diagnóstica de un test o analítica, hay varios pasos a
cumplir. Generalmente se compara la prueba (la presepsina en nuestro caso) con
un “patrón de oro” o “gold standard”: Es decir, compararemos la prueba a medir
contra la mejor que haya disponible en la actualidad (o que esté generalemnte
aceptada como tal en la práctica clínica). En este estudio, con buen criterio,
incluyen como comparador la procalcitonina.
Una
vez decidido el comparador y suponiendo que nuestro estudio está bien
planteado, con sólidos criterios de inclusión/exclusión y diagnóstico,
calcularemos la sensibilidad y especificidad de las pruebas (la nuestra y el
comparador que hayamos elegido, en este caso presepsina y procalcitonina). En
esta misma línea, se calcula el mejor punto de corte para la prueba y se
representa gráficamente con una curva ROC.
Finalmente,
una vez tenemos todos estos cálculos hechos, concluimos que nuestra prueba
testada es útil si supera a la prueba de referencia, bien en términos de
sensibilidad/especificidad, bien en términos de coste-eficacia
Si
nuestra prueba no cumple estos criterios, nuestra conclusión lógica debería ser
que NO es útil.
Volviendo
al artículo, estas son las curvas ROC del trabajo. Si conocéis este tipo de
gráfico, veréis que la presepsin obtiene resultados claramente inferiores a la
procalcitonina (algo que ya comentan los autores en resultados al mencionar
áeras bajo la curva de 0.875 para la procalcitonina y 0.701 para la
presepsina).
+21.43.10.png "Curva procalcitonina presepsina ROC")
Para
los que no estén familiarizados con estos gráficos, baste decir que representan
de forma visual la sensibilidad y la especificidad. Los resultados son mejores
cuanto mayor sea el área que queda “cubierta” por la curva descrita por la
gráfica. Una manera sencilla de entenderlo sería que cuanto más se acerque la
curva hacia la izquierda y la parte superior mejor es la prueba, como podéis
ver en el gráfico orientativo a continuación).
Para una información un poco más
completa podéis revisar los siguientes enlaces:
Ahora
que ya tenemos claro cómo habría que reportar nuestros hallazgos y que hemos
visto los resultados del estudio publicado,
¿Tiene sentido la conclusión de los autores de que esta prueba resulta útil?.
Yo
creo que no. La conclusión lógica habría sido que la presepsina resulta
claramente inferior en ese trabajo a la procalcitonina por lo que no ofrece
ventajas actualmente y no podemos considerarla útil.
¿Por qué podría decidido publicar la
conclusión “incierta”?
Muchas
veces, a la hora de intentar publicar un artículo, los investigadores del mismo
(claramente desconozco si este es el caso) intentar dotar sus trabajos de
conclusiones positivas y congruentes con el diseño del estudio. Es decir, la
tendencia del investigador es intentar confirmar su hipótesis en las
conclusiones en vez de comunicar que la idea del estudio ha resultado errónea/incorrecta.
¿Por qué sucede esto?
Debido
al llamado sesgo de publicación, que implica que la mayoría de trabajos con
resultados “negativos” no consiguen publicarse. Dickersin et al. , encontraron
que 89% de los estudios con resultados negativos y 91.7% de los estudios
catalogados por sus autores como resultados sin interés, no fueron enviados a
publicación. Estas proporciones son mucho más altas que las proporciones de
rechazo de las revistas. Para ahondar en el tema, os recomiendo: Universidad PeruanaCayetano Heredia: Sesgo de publicación
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