sábado, 21 de septiembre de 2013

Cefalea intensa de tres días, con focalidad NRL asociada. [CASO CLINICO 4]

El caso clínico de este semana nos lo aporta el Dr. Carlos Barraza, residente de Nefrología del Hospital Son Espases. Espero que os animéis a contestar las preguntas y podamos discutir entre todos las posibles respuestas. El miércoles colgaremos en el blog la respuesta al caso y la evolución posterior del mismo.


Enfermedad actual:


Varón de 42 años que consulta refiriendo cefalea holocraneal intensa, de inicio brusco hace 3 días, que no cede con analgesia menor y le impide descansar, despertándole durante las últimas tres noches. El día que acude a urgencias refiere haber presentado un episodio de “dificultad para coordinar” los movimientos en las extremidades inferiores y posteriormente, estando en el trabajo, un episodio de “desconexión” del medio. El paciente niega sensación distérmica u otra sintomatología asociada.



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Antecedentes:

Personales: Fumador ocasional, enolismo leve social. Trabaja como informático, reside con su mujer en zona urbana, no tiene hijos.  No antecedentes familiares de interés

Patológicos:
  •        DLP mixta sin tratamiento farmacológico (control dietético)
  •        No DM ni HTA
  •        Elevación de transaminasas “crónica” por la que fue estudiado por su MAP, realizándose una ECO abdominal que muestra esteatosis hepática leve.
  •        Niega intervenciones quirúrgicas


El paciente no toma tratamiento habitual.

Exploración física:
Constantes: T 36,8ºC      FC 92 lpm      TA 138/84 mmHg       SAT 97 % aa
Snc:
  • Funciones superiores: Agitado con desorientación temporoespacial intermitente,  colaborador, algo disártrico.
  • Pares craneales: Leve abducción del ojo derecho a la mirada centrada, sin nistagmos ni defectos campimétricos.
  • Motor: Mueve 4 extremidades activa y pasivamente. ROT presentes y simétricos. RCP flexor bilateral
  • Resto de examen neurológico normal

Cardiaco: Normal
Pulmonar : Normal
Abdomen: Normal
Extremidades: Normal


[Si bien con estos datos ya podríamos presentar las preguntas,  aportaremos pruebas complementarias realizadas en Urgencias para intentar concretar un poco más y limitar un poco el diagnóstico diferencial]

Pruebas complementarias de urgencias:
  1. AG:  Leucocitos 14,300 cel;   Neutrófilos  83,70%;   Hb: 15,10 mg/dl;   Hcto: 45%;   Plaquetas 197,000 cel;   Glucosa 119 mg/dl;    Creatinina 0,85 mg/dl;    Na 143,   K 3,2.
  2. Sed. Urinario: Normal.
  3. ECG: Normal.
  4. Gasometría arterial: pH 7,39;   pCO2 35,3;  pO2 100;  Bicarbonato 21,0.
  5. Tóxicos en orina: Negativos
  6. Rx de tórax: (aquí abajo)
  7. TC craneal de urgencias: Sin signos de patología intracraneal aguda.




Y aquí vienen algunas  preguntas. Piensa tus respuestas antes de seguir leyendo el post;

1.- ¿Son necesarias más pruebas?
A: No, con esto creo que está todo
B: Sí, al menos una punción lumbar ahora
C: Sí. Punción lumbar, serologías, cultivos,…
D: Sí. Una RMN y una PL posterior a la misma (no pasa nada por esperar unos días)

2.- ¿Con estos resultado pondrías algún tratamiento antimicrobiano?
A: No, este paciente tiene claramente un proceso no infeccioso (ACV, epilepsia,…)
B: No sin realizar antes una PL
C: Sí, lo importante es poner tratamiento precoz aunque no sepa lo que tiene
D: Sí, estado mental alterado y leucocitosis à sepsis grave!. Lo trato sin foco



Si ya has pensado en tus respuestas anteriores, te damos una pista más.
Durante su estancia en urgencias, se realizó una PL:
LCR claro: Glucosa 76 mg/dL, Proteínas 2.14 g/L, Leucocitos 190 uL, N 1%, L 99%, aspecto normal. Tinción de gram urgente: negativa (no se observan microorganismos)


Continuemos las preguntas;

3.- ¿Te atreves ahora con una orientación diagnóstica?
A: Sí, se trata de una meningitis bacteriana atípica
B: Sí, se trata de una menignitis linfocitaria seguramente vírica
C: Sí, creo que no es un proceso infeccioso, ¿ quizá sea secundario a medicamentos?
D: No, sólo con estos datos no lo tengo claro


4.- ¿Qué tratamiento crees apropiado?
A: Ceftriaxona + Vancomicina
B: Ceftriaxona + Aciclovir
C: Aciclovir sólo
D: No pongo tratamiento por el momento
E: Otra combinación (estaría bien que en el comentario nos explicaras cuál y por qué)




Bueno,  esto es todo hasta el miércoles. No olvides recomendar este post en las redes sociales si te ha parecido interesante. Cuantos más colaboremos, más aprenderemos.

Puedes encontrar el resto de casos clínicos publicados aquí

7 comentarios:

  1. 1. c
    2. b
    3. b
    4. e (en principio si he acertado con lo de vírica no precisaría tratamiento. Algunos autores proponen que a la espera del cultivo de LCR las primeras 48 horas se inicie tratamiento atb empírico y en caso de la etiología fuera por HVS iniciar aciclovir lo antes posible; no sé si la respuesta b se refiere a esto)

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  2. Como pediatra coincido con Gabriel....Pero la RP no me parece normal:
    imágenes hipertensas bilaterales, mas allá del margen de bronquios de 2 generación,una tendencia en retro cardiaco a la formación de un bloc neumonico (salvo si la radio fue mal inspirada?)
    Y UNA RP que muestra una "encoche" u una déformation de tercio sup de la traquea.....

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  3. Yo, que soy un poco antigua, echo de menos la presión de apertura del LCR...

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  4. Buena sugerencia, en este caso no había presión medida en Urgencias. En mi experiencia, pocas veces se realiza ya en Urgencias, sí que se hace en Infecciosas habitualmente en nuestro centro y supongo que en NRL, aunque eso ya se me escapa.

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  5. También sospecho una meningitis vírica, pero me quedaría más tranquila poniéndole aciclovir, la verdad...

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  6. Yo tambien sospecho una meningitis virica, hospitalizaría con tratamiento sintomático

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  7. Pediría PCR de herpes simple y enterococo al menos, tenemos cefalea y confusión... podría ser una encefalítis vírica. Tampoco descarto meningitis tuberculosa, dado el líquido cefalorraquídeo y con la afectación de algún par craneal, cómo es la glucemia previa? si considero la de la analítica, sí que hay consumo de glucosa. Cubriría con vanco+cefriaxona y aciclovir empíricamente (ampi no) y lo antes posible previo a los cultivos. según cultivos ajustaría a otras cosas. tampoco me parece muy normal la placa de tórax

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