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| La primera pista la da House |
EVOLUCION DEL PACIENTE:
Desde
Urgencias, dado el estado del paciente y la necesidad de sedación para control
de la evolución se traslada a UCI. Durante su estancia en dicha unidad, se
reciben los siguientes resultados microbiológicos:
- Frotis faringeo: Ag y Cultivo Virus NEGATIVOS
- BAL: Ag Gripe A y B, Cultivo virus y PCR NEGATIVOS.
- LCR:
- Microbiología: Cultivo Bacteriológico, Gram y Cultivo Virus NEGATIVOS
- PCR Herpes: NEGATIVO
- Suero:
- Serología: VIH negativo, CMV IgG negativo, LUES IGg Negativo, HS IgG Presencia Ac, Borrelia IgG negativo, Brucella IgG negativo, EBV IgG 151 (infección pasada), VVZ IgG negativo IgM (1,1) Dudoso, Coxiella Burnetii (IgG 1/512 ALTO) IgM negativo.
- Hemocultivos y Urocultivos NEGATIVOS.
Aquí os dejo un cuadro con los diferentes
tratamientos que recibe el paciente desde su llegada a urgencias hasta su
llegada al servicio de Medicina Interna - Infecciosas
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Una
vez en planta de Infecciosas, se repite nueva PL : ADA
< 3,0 U/L, Glucosa 63,0 mg/dL; Proteínas 2,10 g/L; Hematíes
10 /ul; Leucocitos 150 /ul
(predominio linfocitos); Aspecto Normal.
Se realiza RMN y se realizan serologías seriadas con los siguientes resultados:
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Con
estos resultados y tras cultivos repetidos en LCR negativos para virus,
bacterias, hongos y micobacterias, se termina diagnosticando al paciente de infección
por Coxiella burnetti (Fiebre Q) con
afectación del SNC.
Se
trata de un caso particular puesto que la afectación del SNC se da en un
porcentaje bajo (1-2%) de todos los casos de Fiebre Q. A pesar de lo cual, nos parece un caso
interesante pues motiva a revisarse las causas atípicas y/o tratables dentro de
las meningitis/encefalitis con LCR de predominio linfocitario.
Comentario personal; Si bien estoy de acuerdo con vuestros comentarios acerca de no tratar si se sospecha una meningitis linfocitaria vírica sin gravedad, sería recomendable tener en cuenta que los casos con presentación aparentemente grave como es el nuestro (recordad que se trata de un paciente agitado/confuso) pueden tratarse de meningoencefalitis herpéticas con muy mal pronóstico si no se tratan o meningitis atípicas como un Lyme, que también precisan tratamiento. Opino que la decisión inicial de ingresar al paciente con tratamiento endovenoso con Aciclovir y Ceftriaxona es bastante acertada a la espera de resultados de pruebas complementarias. Más discutible puede ser la necesidad o no de realizar una RMN, que creo que debe individualizarse en función de cada paciente.
Comentario personal; Si bien estoy de acuerdo con vuestros comentarios acerca de no tratar si se sospecha una meningitis linfocitaria vírica sin gravedad, sería recomendable tener en cuenta que los casos con presentación aparentemente grave como es el nuestro (recordad que se trata de un paciente agitado/confuso) pueden tratarse de meningoencefalitis herpéticas con muy mal pronóstico si no se tratan o meningitis atípicas como un Lyme, que también precisan tratamiento. Opino que la decisión inicial de ingresar al paciente con tratamiento endovenoso con Aciclovir y Ceftriaxona es bastante acertada a la espera de resultados de pruebas complementarias. Más discutible puede ser la necesidad o no de realizar una RMN, que creo que debe individualizarse en función de cada paciente.
A propósito de la fiebre Q os dejo la presentación en PowerPoint que nos presentó el Dr. Carlos Barraza
Bibliografía relevante:
(PDF)
Bernit E, Pouget J, Janbon F, et al.
Neurological Involvement in Acute Q Fever: A Report of 29 Cases and Review of
the Literature. Arch Intern Med. 2002;162(6):693-700.
A
pesar de tener ya 10 años, se trata probablemente de uno de los artículos más relevantes sobre la afectación
del SNC en infecciones por Coxiella. Y de acceso gratuito
(WEB)
Raoult D, Marrie T, Mege J. Natural
history and pathophysiology of Q fever. Lancet Infect Dis. 2005 Apr;5(4):219-26
Otra
estupenda revisión de la Fiebre Q,
publicada por the Lancet Infectious Diseases, lamentablemente no abierto
al público salvo que tengáis suscripción o acceso desde vuestros centros de
trabajo.
(PDF)
The Management of Encephalitis: Clinical
Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. 2008
Sin
duda una guía completa para el diagnóstico y manejo del paciente con
encefalitis. Muy recomendables son las tablas resumen que relacionan determinados
antecedentes epidemiológicos con etiologías concretas.
Muy buen caso. Enhorabuena
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