miércoles, 4 de septiembre de 2013

Miositis Necrotizante y Gangrega gaseosa, infección por Clostridium [Solución Caso 1]

[Si has llegado a este post sin haber leído el caso clínico, te recomiendo que antes de seguir le eches un vistazo aquí]


Evolución del caso clínico:


Urgencias:

Paciente valorada inicialmente en urgencias a la 1h de la madrugada por el cuadro descrito de dolor e impotencia funcional en pierna y cadera izquierda acompañado de cuadro diarreico de 7 días, todo ello en contexto de una caída en domicilio una semana antes

Se inicia analgesia con opiáceos por intenso dolor, se realizan hemocultivos, sedimento de orina (0 leucos, 0 hematíes, flora bacteriana moderada y proteinuria 100mg/dl) y gasometría venosa de control a las 7h (pH 7.39, HCO3 20,4) Se instaura antibioterapia empírica con metronidazol

Entre las 7h y las 10h, la paciente presenta progresivo empeoramiento clínico con inestabilidad hemodinámica, hematuria, ictericia y crepitantes a palpación en muslo izquierdo y Fosa iliaca izquierda. Se realiza nuevo control gasométrico arterial aire ambiente (pH 7.39, pCO2 17.40, pO2 75.1, CO3H 10.4, Exceso base art -11.5, láctico 14mmol, SatO2 95.4%), TC toraco-abd-pélvico urgente y se solicita valoración por UCI decidiéndose traslado a dicha unidad.

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Unidad de Cuidados Intensivos:

14h: Se refleja en la historia clínica la siguiente exploración física:

  • CONSTANTES: Taquicardia, TA 110/70 (caída progresiva, ya en manejo con vasopresores), taquipneica, afebril
  • GENERAL: mal aspecto, sequedad mucocutánea, ictericia cutánea.
  • NRL: No focalidades agudas. Orientada
  • ABD: RHA +, SNG muy productiva al inicio de contenido alimenticio. No dolor. Empastamiento con ligera crepitación en FII
  • EEII: Hematoma y eritema desde zona glútea hasta mitad post del muslo izquierdo, con enfisema subcutáneo, crepitación y tensión partes blandas. Pulsos distales presentes. No edemas


Se procede a estabilización hemodinámica, se ajusta antibioterapia empírica a Clindamicina y Meropenem y se solicita desbridamiento quirúrgico urgente


20:30h
La paciente sale de quirófano en situación de inestabilidad, hipotensa, oligoanúrica, con signos de hipoperfusión severa.

A pesar de transfusión  de hemoderivados y soporte con noradrenalina y dobutamina, la paciente entra en una situación de fallo multiorgánico refractario al tratamiento resultando exitus a las 3:15h (27h tras su llegada a urgencias)


Diagnósticos:
  • Fascitis/ Miositis nerotizante. Gangrena gaseosa
  • Se confirma el diagnóstico mediante las muestras intraoperatoria remitidas a Anatomía patológica.
  • Los cultivos intraoperatorios resultan positivos para Clostridium sp



Comentarios:
[Se trata de una caso con evolución tórpida y resultado trágico que ejemplifica muy bien la gravedad y la evolución, generalmente fatal, de una infección severa por Clostridium que evoluciona a Mionecrosis y gangrena gaseosa]


En las siguientes diapositivas se muestran las principales características de dichas infecciones, tanto a nivel diagnóstico como pronóstico y microbiológico. (En caso de no poder ver bien las diapositivas, se puede descargar la versión PDF de las mismas aquí)




Conclusiones: 
  1. Ante la sospecha clínica, siendo el cuadro típico dolor muy intenso, fiebre y presencia de gas en tejido blando visto en pruebas de imagen (Rx, TC o RMN), es necesario actuar de manera precoz mediante desbridamiento quirúrgico urgente y administración de antibioterapia.
  2. La antibioterapia empírica en estos cuadros deberá incluir tratamiento principalmente para Clostridium y Strep. Grupo A (siendo el Strep. pyogenes el más frecuente) , teniendo en cuenta la posibilidad alternativa de una infección sinérgica por aerobios/anaerobios.
  3. El tratamiento inicial empírico recomendado es Penicilina G 3-4 millones de unidades ev cada 3-4h + Clindamicina 600-900 mg ev cada 8h. (La función principal de la Clindamicina en este caso sería bloquear la producción de toxinas). En caso de sospecharse de etiología sinérgica
  4. Terapias coadyuvantes de eficacia todavía en estudio podrían ser la utilización de oxígeno hiperbárico (en infección por Clostridium) o la administración de inmunoglobulinas ev en caso de infección por Strep pyogenes.



Algunos artículos y documentos que os podrían interesar para completar el tema:




Finalmente, gracias a la Dra. Adelaida Rey por proporcionarnos este caso clínico, nos vemos el sábado en una nueva entrega de casos.


2 comentarios:

  1. Un caso muy interesante para hacer hincapié en el tema de los tiempos. Es verdad que con el "retrospectoscopio" todo se ve más fácil, pero la rx inicial ya muestra gas disecando haces musculares. Antecedente de traumatismo + gas (aunque no se vea puerta de entrada): deberían haber saltado todas las alarmas (¡¡el drenaje precoz del foco!!).

    También me llaman la atención los tiempos urgencias-UCI-quirófano. Supongo que estaba justificado, pero es algo para reflexionar. Tengo una obsesión personal con la detección precoz de signos de alarma, quizá el fallo renal de inicio nos debía haber llamado la atención, la enferma está mucho más grave de lo que parece.

    Muy buen caso, estas infecciones son de difícil diagnóstico y manejo en general. Esperando el siguiente...

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  2. Totalmente de acuerdo, en este caso los tiempos son los que podrían (que no siempre) llegar a marcar la diferencia. Desconozco los motivos de los tiempos aunque imagino que había razones de peso para los mismos. Gracias por pasarte y comentar!

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