sábado, 7 de septiembre de 2013

Tos, disnea y fiebre en paciente VIH [Caso clínico 2A]


Hoy os traemos un caso clínico enviado por Carla López Causapé, Residente de Microbiología del Hospital Son Espases.  Al igual que la semana anterior, el caso permanecerá cerrado hasta el miércoles, día en el que colgaremos el diagnóstico y una revisión del mismo. 



Os animo a contestar las preguntas del caso clínico. Para hacerlas más amigables, hemos decidido hacerlas como preguntas de test, aunque los comentarios se agradecerán sean del tipo que sean. Si preferís comentar el diagnóstico diferencial o ampliar las respuestas más allá de las propuestas en el test, sois libres de hacerlo.




Motivo de consulta
Varón de 49 años que acude a Urgencias con motivo de la aparición de disnea progresiva y fiebre de 39ºC de una semana de evolución. Refiere además tos seca (inicialmente con escasa expectoración), cefalea holocraneal,  congestión nasal, náuseas y vómitos de contenido alimenticio. Niega otra sintomatología
  
Antecedentes personales
Alérgico a penicilina y rifampicina, fumador de 10 cigarrillos diarios, hábito enólico moderado y ex-ADVP.

Antecedentes patológicos:
  • Ingresado en Octubre de 2012 por Neumonía
  • Fiebre Q en 2007
  • VIH + (Ha abandonado el tratamiento 4-6 meses antes)
  • Hepatopatía crónica por VHC
  • Tuberculosis en 1997 (pulmonar?)

Tratamiento en la actualidad
  • Sertralina 2-0-0.
  • Gabapentina 800 mg 1-1-1.
  • Tramadol 50 mg 1-1-1.
  • Clonazepam 50 mg 1-1-1.
  • Pregabalina 75 mg 2 comprimidos 1-1-1.
  • Mirtazapina 0-0-1.
  • Levomepromazina 25 mg 1-1-1.
(Hasta hace unos meses en tratamiento antiretroviral con Lopinavir + Emtricitabina/Tenofovir)

Exploración física en Urgencias:
  • Constantes: Tª 37,5; TA 137/91, Fc 93x'; Sat O2 (AA): 93%. Estado general regular.
  • ORL: Orofaringe normal. Ambos tímpanos normales. 
  • Cardiocirculatorio: Auscultación rítmica, sin soplos. 
  • Respiratorio: Murmullo conservado, eupneico, sin estertores
  • Abdomen: Blando y depresible. Distendido, no doloroso a la palpación con semiología de ascitis. No masas o vísceromegalias. Ruidos normales.
  • Neurológico: No se describen focalidades neurológicas


Pruebas complementarias iniciales:
  1. Gasometría arterial (aire ambiente): PH 7,489, pCO2: 31,4; pO2: 56,4; HCO3: 23,3
  2. Analítica: Leucos 3,27 (PMN 46,8%; Linfos 1,210) Hb 16,6; Plaq 94,4; Glu 95, Urea 20, Cr 0,83, Na 136, K 4,1.
  3. Estas son las radiografías del paciente:






¿Que orientación diagnóstica te parecería más adecuada?
a) Traqueobronqutitis aguda con insuficiencia respiratoria en paciente con Infección VIH
b) Probable neumonía por P. jiovecii
c) Bronconeumonía en paciente VIH

¿ Que exploraciones complementarias propondrías?
a) Hemocultivos, cultivo de esputo, Ag neumococo
b) Hemocultivos, cultivo de esputo, Ag de neumococo, frotis faringeo para virus, tinción de ZN y cultivo de micobacterias.
c) Hemocultivos, Ag neumococo, frotis faringeo, broncoscopia para Gram cultivo y estudio de P. jirovecii, virus, micobacterias del BAS y BAL.


¿Qué tratamiento iniciarías en urgencias?
a)    Levofloxacino y broncodilatadores.
b)   Amoxicilina clavulánico/azitromicina y broncodilatadores
c)    Levofloxacino, timetropim/sulfametoxazol, broncodilatadores y corticoides EV.
d)   Ceftriaxona,  levofloxacino y broncodilatadores. 


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4 comentarios:

  1. La b, la c y la c. Por cierto, el tratamiento del paciente asusta!

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  2. La b, la c y la C.
    Podríais aportar la cifra de CD4 del paciente?

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  3. Lo lamento pero el recuento de CD4 no estaba disponible así que sería hacer un poco de trampa!. Me alegro que os animéis a participar

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  4. Como médico de familia asumo que me encuentro con este paciente en una guardia del PAC y en ese contexto clínico epidemilógico os lo envío a urgencias. Luego podré acceder a los primeros datos de la valoración hospitalaria por medio del ordenador y me encontraré.
    -Una gasometría arterial con una insuficiencia respiratoria y una alcalosis respiratoria.
    -Rx de tórax con infiltrado intersticial difuso.

    Todo esto me lleva a pensar, y teniendo en cuenta la ausencia de tratamiento antiretroviral, que el paciente es candidato a una bronconeumonía por P. Jiovecii como principal agente oportunista.
    De esta forma me atrevo a arriesgar mis respuestas como B-C-C.
    Y ya en plan chulo (jajaja en broma), y si se me permite, quizás el recuento de CD4 ande por debajo de los 100.
    extraordinario blog Fran!

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