Antibióticos betalactámicos primera parte: Las penicilinas. Resumen práctico de antibióticos

Dada la buena acogida que el post sobre resistencias a Vancomicina de Staph. aureus de ayer [leer] con más de 700 visitas en un solo día y aprovechando algunas preguntas de residentes sobre el tema de los antibióticos, he decidido iniciar una recopilación de posts semanales con información sencilla sobre los diferentes antibióticos agrupados por familias.

Intentaré incluir información muy básica y si se da la oportunidad, alguna anécdota o curiosidad de los mismos. Todo ello basado en la medida de lo posible en bibliografía, preferiblemente de acceso libre.

Si los post tienen buena acogida, podríamos intentar en un futuro nuevas ediciones. De momento, ni da créditos ni otro premio que el intentar aprender un poco más cobre un tema imprescindible hoy en día.

Antes de seguir, debe quedar claro que este curso está formado por material basado en mi experiencia/conocimientos y bibliografía médica publicada. Se trata de información orientativa y formativa, NO SUSTITUYE A LAS GUIAS PUBLICADAS DE ANTIBIOTICOS. LA APLICACIÓN DE LO AQUÍ ESCRITO QUEDA A DISCRECIÓN Y RESPONSABILIDAD DEL MEDICO QUE LO APLIQUE, NO ME HAGO RESPONSABLE DE LAS CONSECUENCIAS DE DICHA APLICACIÓN. RECOMIENDO COMPROBAR LA INFORMACION ANTES DE UTILIZARLA.

Primera entrega:

Antibióticos betalactámicos : Penicilinas

Como no podía ser de otra manera, empezaremos con un pequeño repaso de los diferentes antibióticos betalactámicos. Para ello, las lecturas recomendadas serían:

• Antibióticos betalactámicos: Artículo publicado por Cristina Suarez y Francesc Guidiol (Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Bellvitge) en 2009 en la revista EIMC: [PDF]
• Cross-reactivity  of beta-lactam antibiotics: Artículo publicado en 2001 que analiza las reacciones cruzadas al resto de betalactámicos en pacientes alérgicos a penicilina. [PDF]

Clasificación:

En esta tabla del artículo de Suarez y Guidiol podemos ver con bastante claridad los antibióticos betalactámicos disponibles (es cierto que faltan algunos recientes como el Doripenem), tanto de administración endovenosa como oral.

Indicaciones principales:

Siguiendo en ese mismo artículo, podéis encontrar dos tablas con las principales indicaciones para cada uno de los antibióticos mencionados. Como resumen (demasiado simple, recomiendo coger con pinzas), podemos sacar las siguientes conclusiones:

• Bencilpenicilina: Uso dirigido casi siempre, pocas veces empírico salvo cuadros cutáneos muy sugestivos de erisipela o impétigo. De manera dirigida, se utiliza trata tratar sífilis (formulación benzatina, intramuscular) o infecciones por cocos gram positivos sensibles.

• Cloxacilina (penicilina resistente a penicilasas): Se utiliza de manera empírica en tratamiento de infecciones cutáneas leves/moderadas (aproximadamente un 90-95% son causadas por cocos gram positivos) en pacientes que no presenten un elevado riesgo de presentar infección por MRSA o BGN. De manera dirigida, es el antibiótico de elección en  las infecciones por S. aureus sensibles a meticilina (MSSA). Aunque es de eliminación renal en un 80%, no precisa ajuste en insuficiencia renal.

• Amoxicilina: Empíricamente utilizada en faringoamigdalitis o infecciones respiratorias de bajo riesgo. Con clavulánico se amplia su espectro y se utiliza para infecciones odontógenas, respiratorias comunitarias, urinarias (según criterios de gravedad, edad y sexo), intraabdominales leves-moderadas. Ajustar en insuficiencia renal

• Ampicilina: Espectro similar a la amoxicilina con las siguientes diferencias reseñables. Es de elección en tratamiento empírico (asociado a otros antibióticos) de pacientes en los que se quiera cubrir empíricamente la posibilidad de un infección por Listeria monocytogenes (meningitis, sepsis en embarazo,…) y de elección también en el tratamiento dirigido de pacientes con infecciones por enterococos sensibles.  Ajustar posología en insuficiencia renal

• Piperacilina-tazobactam: tiene un espectro antibiótico similar a la amoxicilina-clavulánico con la diferencia de ser activa frente a Pseudomonas aeruginosa. Debido a esto, se utiliza en aquellas infecciones que hemos mencionado antes en la amoxicilina cuando sospechamos la posibilidad  de que se deban a gérmenes intrahospitalarios. Es decir, se utiliza empíricamente en: Neumonías nosocomiales, infecciones intraabdominales nosocomiales, infecciones urinarias nosocomiales y es una alternativa también en el tratamiento de infecciones graves e piel o tejidos blandos. Tiene buena difusión a vía biliar por lo que también se emplea en colangitis tras instrumentalización.  Ajustar posología en insuficiencia renal.

En cuadros graves respiratorios, se suele asociar empíricamente un segundo antibiótico con actividad antipseudomónica de manera empírica. Es bastante discutido si de manera dirigida es necesario tratar las infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa con dos antibióticos activos.  Os recomiendo que leáis los siguientes meta-análisis al respecto:

1. β lactam monotherapy versus β lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004 [PDF] 
2. β-Lactam plus aminoglycoside or fluoroquinolone combination versus β-lactam monotherapy for Pseudomonas aeruginosa infections: A meta-analysis. 2013 Journal of antimicrobial agents. [Abstract]

Y ahora, una pequeña curiosidad...

Todos habréis escuchado la anécdota del descubrimiento por Sir Alexander Fleming de la penicilina a raíz de un accidente en su laboratorio, cayendo sobre una placa de petri sembrada con Staph. aureus unos hongos (Penicilinum notatum).

Un poco menos conocido resulta que aunque el descubrimiento se produjo en 1928, durante algo más de 5 años no tuvo gran repercusión clínica debido a la dificultad para producir en grandes cantidades penicilina.

En 1928, Fleming conseguía por cada litro de cultivo del hongo apenas 2mg de penicilina. Actualmente,  la selección de cepas hiperproductoras y la mejora de la fermentación hacen que de manera industrial se puedan conseguir en torno a 20 g por litro. 10.000 veces más.

Para finalizar esta semana, os dejo un póster del día europeo de la EAAD que creo que viene bastante al hilo de lo publicado últimamente en cuanto al sobretratamiento de las infecciones banales respiratorias.