martes, 15 de octubre de 2013

Antibióticos betalactámicos segunda parte: Cefalosporinas. Resumen práctico de antibióticos [2]

Bienvenidos de nuevo a todos a esta segunda entrega del mini resumen de antibióticos. Si te has perdido la primera entrega, pásate por [aquí]. Y si no quieres perderte ninguna de las próximas, siempre me puedes  en Twitter

De momento, la primera entrega ha sido todo un éxito, en la primera semana la han visitado casi 2000 personas, se ha compartido +450 veces en Facebook y +50 en Twitter. ¡Muchas gracias a todos!




Antes de seguir, debe quedar claro que este "curso" está formado por material basado en mi experiencia/conocimientos y bibliografía médica publicada. Se trata de información orientativa y formativa, NO SUSTITUYE A LAS GUIAS PUBLICADAS DE ANTIBIOTICOS. LA APLICACIÓN DE LO AQUÍ ESCRITO QUEDA A DISCRECIÓN Y RESPONSABILIDAD DEL MEDICO QUE LO APLIQUE, NO ME HAGO RESPONSABLE DE LAS CONSECUENCIAS DE DICHA APLICACIÓN. RECOMIENDO COMPROBAR LA INFORMACION ANTES DE UTILIZARLA.



Antibióticos betalactámicos: Segunda parte, las cefalosporinas

En la primera parte, nos dedicamos a repasar muy brevemente las penicilinas. En esta segunda entrega, intentaré resumir algunos conceptos básicos de otra familia de betalactámicos, las cefalosporinas. Lo primero será recomendar un poco de bibliografía relevante para el tema:



  • Antibióticos betalactámicos: Artículo publicado por Cristina Suarez y Francesc Guidiol (Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Bellvitge) en 2009 en la revista EIMC: [PDF]
  • Cross-reactivity  of beta-lactam antibiotics: Artículo publicado en 2001 que analiza las reacciones cruzadas al resto de betalactámicos en pacientes alérgicos a penicilina. [PDF]


  • Para tener un esquema gráfico sobre los antibióticos de los que vamos a hablar, podéis utilizar esta tabla del artículo de Suarez y Guidiol.



    [Cefalosporinas]

    Por todos es conocido que se clasifican en generaciones. En general, las cefalosporinas de primera generación eran más efectivas frente a gram positivos y menos a gram negativos. Con las sucesivas generaciones, parte de la efectividad frente a Gram + se pierde en favor de una mayor actividad frente a bacterias gram negativas. Sin embargo, esta regla tiene tantas excepciones que resulta poco útil en la práctica. Así, intentaré comentar una o dos de cada generación, las que más uso reciben hoy en día

    [Primera generación]

    Cefazolina: Quizá no os suene de primeras, pero es uno de los antibióticos más utilizados como profilaxis en quirófano. Tiene buena actividad frente a estafilococos y estreptococos, además de E. coli y Klebsiella spp.

    [Segunda generación]

    Cefuroxima: Muy utilizada en infecciones urinarias en embarazadas. Espectro similar a Cefazolina pero con presentación oral disponible.

    Cefoxitina: Espectro similar con el añadido de ser la más activa frente a Bacterioides fragilis. Por contra, presenta peor actividad frente a Streptococcus pneumoniae y Staphilococcus aureus. No muy utilizada hoy en día, constituye una alternativa endovenosa al tratamiento en embarazadas o en tratamientos dirigidos, no empíricos. (No sería muy buena elección en infecciones de piel, tejidos blandos o respiratorias dado su espectro)

    [Tercera generación]

    Ceftriaxona: Quizá la más utilizada. Buena actividad frente a gram positivos (staph y strep), buena actividad frente a las bacterias gram negativas comunitarias (no frente a Pseudomona aeruginosa). Se reserva habitualmente para infecciones graves adquiridas en la comunidad, bien en combinación con otros antibióticos (ceftriaxona + levofloxacino en la neumonía grave comunitaria en nuestro centro) o de manera aislada (sepsis urinaria comunitaria). Tiene la gran ventaja de no tener que ajustar la dosis por función renal salvo pacientes con Acl.Creat <10 ml/min

    Cefotaxima: Espectro muy similar a la ceftriaxona. Su posología en varias dosis ev diarias tiene implicaciones prácticas; En pacientes con insuficiencia renal es necesario un ajuste de los intervalos. En infecciones graves por cocos gram positivos sensibles, el perfil de administración puede favorecer una mayor actividad al conseguir un mayor "tiempo sobre CIM", algo que explicaremos mejor al final de este post.

    Ceftazidima: Cefalosporina con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa por lo que se utiliza en vez de ceftriaxona/cefotaxima en infecciones intrahospitalarias. (Dependiente de las sensibilidades del hospital, es o no una alternativa a carbapenems en infecciones nosocomiales empíricas)

    (Cefditoreno) Mencionaremos aquí el cefditoreno por tratarse de una cefalosporina de tercera generación y administración oral. Si bien teóricamente su espectro debería parecerse al de la ceftriaxona, en la práctica su actividad es más cercana a las cefalosporinas de segunda generación. Últimamente muchas guías la sitúan como alternativa oral al tratamiento con amoxicilina-clavulánico o levofloxacino en infecciones respiratorias. Sin embargo, si consideramos la escasa ventaja que supone sobre dichos fármacos y el precio (actualmente entre 5-7 veces más caro que amoxicilina-clavulánico) hacen que sea en mi opinión un antibiótico con poca "salida"

    [Cuarta generación]

    Cefepime: Cefalosporina con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa y un espectro muy similar al de la ceftazidima


    Algunos comentarios sobre el uso de cefalosporinas:

    Generación de resistencias: Las cefalosporinas son una de las familias de antibióticos que más se han relacionado con el desarrollo de resistencias antibióticas, por lo que la mayoría de programas de control de antibióticos tienen como objetivo controlar su uso para evitar sobretratamientos / tratamientos innecesarios. Podéis ver ejemplos de este tipo de programas y sus efectos aquí:

    • Improving the quality of antibiotic prescribing in the NHS by developing a new Antimicrobial Stewardship Programme: Start Smart—Then Focus [PDF]
    • The Pattern and Impact of Infectious Diseases Consultation on Antimicrobial Prescription [PDF]


    Tiempos de infusión y la importancia de la farmacodinamia en el uso de betalactámicos: En teoría, por su PK/PD, los fármacos betalactámicos pueden presentar mayor actividad o efectividad in vivo al ser perfundidos de manera continua o extendida. Este tipo de administración puede conseguir niveles estables del fármaco en sangre mantenidos por encima de la CIM (concentración mínima inhibitoria) de la bacteria a tratar. El tiempo por encima de la CIM parece un parámetro de fracaso o éxito del tratamiento. Os dejo una revisión con la evidencia hasta ahora;

    • Continuous beta-lactam infusion in critically ill patients: the clinical evidence [PDF]

    Para terminar, esta semana en vez de una anécdota os traigo una recomendación de blog. Al buscar información para escribir este post, he encontrado [Selective Pressure], un blog en inglés dedicado al control de infección en un hospital comunitario de Toronto. Seré friki, pero ver que l primera entrada del blog estaba dedicada a los "Jedi" del control de infección me ha hecho gracia.

                                 


    ¡Nos vemos la semana que viene, 
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