Por tercera semana consecutiva, continuamos con el mini resumen de antibióticos betalactámicos centrándonos esta vez en los carbapenemes y el aztreonam. Puedes ver los capítulos anteriores dedicados a [penicilinas] y [cefalosporinas] si te los has perdido.
Antes de seguir, debe quedar claro que este "curso" está formado por material basado en mi experiencia/conocimientos y bibliografía médica publicada. Se trata de información orientativa y formativa, NO SUSTITUYE A LAS GUIAS PUBLICADAS DE ANTIBIOTICOS. LA APLICACIÓN DE LO AQUÍ ESCRITO QUEDA A DISCRECIÓN Y RESPONSABILIDAD DEL MEDICO QUE LO APLIQUE, NO ME HAGO RESPONSABLE DE LAS CONSECUENCIAS DE DICHA APLICACIÓN. RECOMIENDO COMPROBAR LA INFORMACION ANTES DE UTILIZARLA.
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Para continuar con el mismo formato, os dejo lo primero un poco de bibliografía para que tengáis material de referencia útil:
- Antibióticos betalactámicos: Artículo publicado por Cristina Suarez y Francesc Guidiol (Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Bellvitge) en 2009 en la revista EIMC: [PDF]
- Cross-reactivity of beta-lactam antibiotics: Artículo publicado en 2001 que analiza las reacciones cruzadas al resto de betalactámicos en pacientes alérgicos a penicilina. [PDF]
- Vital Signs: Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae (CDC REPORT) [PDF empieza en página 9]
- Properties and potential of ertapenem. [PDF]
- Comparative review of the carbapenems. [Abstract]
De estos artículos, os recomiendo que leáis sobre todo el nº3 en el que el CDC realiza una revisión sobre las resistencias a Carbapenemes y su prevalencia en hospitales y el nº5 (el único de la lista que no es de libre distribución) en el que se analizan las diferencias entre carbapenemes incluyendo una revisión por focos de infección de la literatura publicada hasta 2007.
CARBAPENEMES
- Meropenem /(Imipenem): Espectro muy similar, por eso los pongo en la misma subdivisión. Sin duda el carbapenem más utilizado, activo frente a gram positivos, gram negativos y anaerobios. Se trata de un antibiótico de amplio espectro por lo que, más que enumerar frente a qué bacterias es activo, merece la pena conocer frente a cuales NO tiene actividad (o al menos es generalmente resistente):
- Gram positivos: MRSA, Enterococcus faecium, enterococcus faecalis (intermedio)
- Gram negativos: Stenotrophomonas maltophilia, Legionella sp
- Además de: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophylia sp
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| Universidad de Stanford |
Por tanto, podemos deducir que en caso de sospecharse una "neumonía atípica", no sería una buena elección. Otro ejemplo; tampoco sería recomedable empíricamente en tratamientos de fiebre/sepsis asociada a dispositivos endovasculares (marcapasos, válvulas, catéteres centrales, ...) en monoterapia.
La principal función que cubre a día de hoy en nuestros hospitales el Meropenem (Imipenem) es el tratamiento de infecciones nosocomiales como cobertura de gram negativos. En caso de infecciones en las que se precisa cubrir la posibilidad de bacterias gram positivas intrahospitalarias (MRSA y enterococos principalmente), es necesario asociar al menos un segundo antibiótico, generalmente vancomicina, linezolid o daptomicina.
Por ello, aunque estamos acostumbrados en el día a día hospitalario a tener en un pedestal a los carbapenemes, es interesante entender que se trata de una familia de antibióticos con limitaciones por lo que al igual que en el resto, más que una cuestión de "potencia" (concepto que se sustituye en el lenguaje médico muchas veces por "espectro", error tremendo), se trata como siempre de indicaciones apropiadas o no.
- Ertapenem: El carbapenem "rarito", el único de la lista sin actividad reseñable frente a Pseudomona aeruginosa ni Acinetobacter, por lo que su papel es el de tratamiento generalmente dirigido intrahospitalario frente a enterobacterias BLEE+ (cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido), tratamiento en hospitalización a domicilio por la comodidad de posología en una administración diaria (el único de los carbapenemes) o de manera empírica en infecciones comunitarias principalmente intraabdominales leves/moderadas en pacientes con criterios de riesgo (DM, edad >65,..) al menos en nuestro centro.
- (Doripenem): Poco utilizado, pequeñas variaciones de espectro respecto al meropenem, generalmente se limita a infecciones multirresistentes de manera dirigida.
Curiosidades de los carbapenemes:
CONVULSIONES:
Probablemente hayáis escuchado alguna vez que los carbapenemes tienen una acción pro-comicial por lo que en pacientes epilépticos hay que tener precaución con ellos. Esto viene de estudios realizados a finales de los 90 y principios de los 2000 en los que en pacientes tratados por meningitis bacteriana se apreción una elevada tasa de convulsiones. Tras ajustes posteriores de dosis indicadas, pasó a ser algo más bien anecdóticos. Sin embargo, quedan todavía nichos de pacientes (neutropenia febril oncólogica) en los que se han descritos tasas de convulsión de hasta un 2%. Actualmente, a priori no se contraindica la administración de meropenem.
Un punto que sí es importante tener en cuenta es que la interacción entre meropenem y valproico es muy relevante. Los pacientes epilépticos controlados con Ac. valproico a los que se administre meropenem tienen un alto riesgo de convulsiones porque los niveles de valproico pasan a ser muy infraterapéuticos por interacción con el meropenem. Podéis ver un ejemplo de esto [aquí]
MONOBACTAM
- Aztreonam: Un antibiótico peculiar. El único betalactámico con prácticamente nula reacción alérgica cruzada con las penicilinas, buena actividad frente a gram negativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa. Constituye una buena alternativa en pacientes con infección intraabdominal o respiratoria que son alérgicos a penicilina y presentan una insuficiencia renal que hace poco apetecible el tratamiento con aminoglucósidos. Generalmente se utiliza como tratamiento en combinación, pocas veces en monoterapia.
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Bueno, la próxima semana más.
Espero que os resulte útil y lo difundáis entre quienes creáis que puedan estar interesados.
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