Endocarditis protésica precoz por Enterococcus faecalis [Caso 6]

Lo bueno se hace esperar y aunque con un poco de retraso, os traemos hoy la solución al caso de la semana (podéis leer el caso [aquí]. Antes de entrar en materia, revisaremos las respuestas que nos habéis enviado:

En cuanto al diagnóstico, no hay grandes sorpresas, dada la escasa información inicial, hay una gran diversidad de respuestas. Sí resulta interesante considerar que sólo una de cada cinco respuestas sospechen una endocarditis

Respecto al microorganismo, más de 95% de respuestas concuerdan en señalar cocos gram positivos como principales sospechosos a priori del proceso infeccioso. Sólo una persona ha considerado la posibilidad de infección por BGN como primera posibilidad.

Existe mayor consenso en la respuesta sobre si iniciar tratamiento empírico antibiótico. Sólo un 6% consideran apropiado retrasar el tratamiento hasta resultados de cultivos.

Finalmente, las dos preguntas de texto libre:

¿Qué pruebas solicitaríais?

Casi todas las respuestas concuerdan en la necesidad de realizar hemocultivos y cultivos de la herida (imagino que si impresiona de infección). La siguiente prueba más solicitada sería un TC, razonable petición si se sospecha una mediastinitis. Los lectores que se decantan por la sospecha de artritis séptica han solicitado ECO de partes blandas, artrocentesis de la articulación,...

El dato más reseñable es que sólo un 22% de vosotros solicitaríais una Ecocardiografía en un paciente recién operado de recambio valvular que inicia fiebre en el postoperatorio. En mi opinión, aunque vuestra sospecha inicial no sea la de endocarditis, me parece una prueba indispensable en este paciente, pues sea o no el foco primario de infección endovascular, la presencia de fiebre puede ser indicativa de bacteriemia en un paciente con un dispositivo endovascular recién puesto. Ahí tengo que discrepar entonces con la mayoría.

¿Qué antibiótico(s) iniciarías?

Otra pregunta que ha recibido variedad de respuestas entre las que destaca la Vancomicina como primera elección en la mayoría de versiones, con o sin un aminoglucósido asociado.

Un comentario que merece la pena hacer es que aproximadamente una cuarta parte de las respuestas contemplan el tratamiento con Ampicilina, Cloxacilina o incluso Amoxicilina-Clavulánico en monoterapia. Ninguna de estas tres opciones parecen de inicio razonables (al menos en nuestro caso) como tratamiento de una infección intrahospitalaria empírica, dado que la posibilidad de infección por bacterias resistentes a dichos tratamientos es elevada.

Hay también tres respuestas que incluyen el tratamiento con Linezolid. Si bien este antibiótico tiene actividad frente a la mayoría (si no todos) los cocos gram positivos de nuestro medio, sus propiedades de rápida difusión a tejidos blandos y parénquima pulmonar hacen que sea efectivo en infección de partes blandas o respiratoria, pero no recomendable si se considera la posibilidad de un foco endovascular de infección. En nuestro caso, hasta tener más información o un diagnóstico de certeza, quizá sería mejor opción optar por Vancomicina.

Y ahora, la respuesta al caso, con las diapositivas de la Dra. Montse Massot.

                     

Como resumen del caso

• Se inició tratamiento empírico con Vancomicina y Rifampicina, se solicitó TC torácico en el que no se aprecian signos de mediastinitis y valoración por COT desestimándose inicialmente la artritis de hombro como opción.
• La Ecocardiografía Transesofágica mostró la presencia de vegetaciones sobre material protésico valvular y los hemocultivos seriados fueron positivos para Enterococcus faecalis sensible a ampicilina por lo que se ajustó el tratamiento dirigido a Ampicilina, Ceftriaxona y Rifampicina. Como complicaciones principales durante el ingreso: absceso axilar de pequeño tamaño con artritis séptica en hombro derecho asociado y artritis protésica  de rodilla derecha, todas ellas con cultivo local positivo para E. faecalis.  
• La evolución posterior del paciente fue favorable pudiendo ser finalmente dado de alta tras cumplir el tratamiento

Espero que el caso os haya parecido interesante. 

Cualquier comentario sobre el mismo es bienvenido