Volvemos una vez más con la respuesta al caso clínico de la semana. Puedes leer el caso si todavía no lo has hecho en este [enlace].
Intentaremos realizar también una revisión de las respuestas que nos habéis enviado a las preguntas tipo test del caso. En total, hemos recibido 91 respuestas, ¡un éxito!
Primero la solución al caso:
Como podéis ver en las diapositivas, nuestro paciente fue diagnosticado de neumonía por Legionella pneumophila a través de una antigenuria positiva. La evolución fue correcta pudiendo ser dado de alta tras el tratamiento.
Analicemos ahora vuestras respuestas:
Un 16.4% habéis respondido que se podría ambulatorizar mientras que el restante 83% decidís ingresarlo. ¿Qué es lo correcto?
En nuestra opinión, ingresarlo. El paciente cumple criterios de gravedad tanto clínicos (fiebre, taquicardia, sudoración) como analíticos (insuficiencia respiratoria aguda con gasometría aire ambiente con pO2 56, pCO2 30 y pH 7.49).
Si calculamos la puntuación según escala de Fine, obtiene una puntuación mínima de 78 puntos, eso sin incluir el enolismo crónico como probable hepatopatía. Esta puntuación, grado III haría teóricamente ambulatorizable el cuadro, pero considerando la insuficiencia respiratoria sigue pareciendo más razonable el ingreso. En una escala CURB-65 el paciente sería considerado de bajo riesgo también, teóricamente ambulatorizable.
Creo que es un buen ejemplo de las discrepancias que vemos ocasionalmente entre la clínica diaria ya las escalas teóricas de riesgo. Este paciente, al cual 5 de cada 6 habríamos ingresado con las pruebas iniciales (me incluyo), es teóricamente ambulatorizable según escalas.
Aquí las opciones eran múltiples y vuestras respuestas variadas:
Aquí, concluir qué respuesta es correcta es más complicado, porque imagino que cada hospital tiene sus propios protocolos y pueden variar.
Si utilizamos el protocolo del Hospital Son Espases para el tratamiento de neumonía (podéis descargar la app gratuita con los protocolos para android o iphone desde esta web), el tratamiento correcto en una neumonía comunitaria que precisa ingreso pero no presenta criterios de gravedad que requieran UCI sería Amoxicilina-Clavulánico más Azitromicina.
En caso de inestabilidad hemodinámica o gravedad severa, el tratamiento empírico correspondiente habría sido Ceftriaxona + Levofloxacino de acuerdo a nuestros protocolos.
Sí que me gustaría hacer un par de apreciaciones sobre las respuestas enviadas:
Amoxicilina-Clavulánico en monoterapia: No se recomienda en nuestros protocolos en pacientes que precisan ingreso hospitalario, pues la gravedad implícita en ese ingreso hace recomendable un espectro más ampli que cubra tanto atípicas como la posibilidad de un Streptococcus pneumoniae resistente a amoxicilina-clavulánico
Meropenem + Linezolid: Imagino que seleccionado con el criterio de ser la pauta "más potente", en este caso habría un resultado dudoso, pues si bien tanto el meropenem como el linezolid presenta teóricamente actividad frente a Legionella, posiblemente sea igual o inferior a la observada en quinolonas e incluso macrólidos.
Tuberculostáticos: Quizá podría pensarse por el contexto del paciente que la posibilidad de una TBC existía, sin embargo tanto la radiología como el cuadro (estrictamente agudo) hacen necesario una cobertura antibiótica empírica para neumonías bacterianas
Como comentario final a esta pregunta, sé que es muy sencillo a posteriori decidir y opinar sobre un tratamiento. De hecho, hace sólo unos días comentábamos en el blog (léelo aquí) que la mortalidad global no varía en pacientes con neumonía comunitaria en función de cubrir empíricamente o no la posibilidad de neumonía atípicas. Esa falta de resultados puede deberse a que la incidencia de este tipo de neumonías es baja en nuestro entorno (en las diapositivas podéis ver que en Mallorca se declaran unos 30 casos anuales) y no reflejan un impacto en las estadísticas globales.
Otra pregunta con respuesta múltiple y diversidad de opinión entre los encuestados. En vez de analizar cada posible respuesta, os expondré lo que hacemos en nuestro centro de acuerdo a los protocolos actuales:
En una neumonía que ingresa solicitamos: Hemocultivos, Cultivos de esputo para bacterias (virus en época estacional de gripe en pacientes con gravedad), antígenos en orina (actualmente de rutina para neumococo, legionella sólo si es cuadro es considerado compatible o hay contexto epidemiológico asociado). La FBC se reserva inicialmente para casos de mala evolución, sospechas de TBC y/o criterio médico. Las serologías para neumonías atípicas dependen también del criterio de cada médico y la evolución del paciente.
En este caso se terminaron solicitando tanto estudio de micobacterias como FBC.
Aquí me he quedado sorprendido con las respuestas. Un 39% directamente consideraban la neumonía más probable causada por atípicas (aunque luego no todos elegían un tratamiento acorde a dicha respuesta), seguido por la posibilidad de neumonía "típica", tuberculosis (8 respuestas), neoplasia pulmonar (5 respuestas), TEP (5 respuestas) y neumonitis viral (1 respuesta)
Para 4 de cada 10 lectores, el diagnóstico estaba claro sólo con la radiología. ¿Buen ojo clínico?
Muchas gracias a todos por participar, espero que poco a poco el número de participantes crezca (o al menos se mantenga) y podamos favorecer el debate en el blog. Por supuesto, si no estáis de acuerdo con algún comentario a las respuestas, podéis expresar aquí vuestra opinión.
Como final, os recuerdo que podéis pasar por [aquí] para colaborar con el blog en los Bitácoras 2013 si estos casos y el blog en general os parecen interesantes.
Analicemos ahora vuestras respuestas:
¿Hay que ingresar al paciente o podemos ambulatorizarlo?
En nuestra opinión, ingresarlo. El paciente cumple criterios de gravedad tanto clínicos (fiebre, taquicardia, sudoración) como analíticos (insuficiencia respiratoria aguda con gasometría aire ambiente con pO2 56, pCO2 30 y pH 7.49).
Si calculamos la puntuación según escala de Fine, obtiene una puntuación mínima de 78 puntos, eso sin incluir el enolismo crónico como probable hepatopatía. Esta puntuación, grado III haría teóricamente ambulatorizable el cuadro, pero considerando la insuficiencia respiratoria sigue pareciendo más razonable el ingreso. En una escala CURB-65 el paciente sería considerado de bajo riesgo también, teóricamente ambulatorizable.
Creo que es un buen ejemplo de las discrepancias que vemos ocasionalmente entre la clínica diaria ya las escalas teóricas de riesgo. Este paciente, al cual 5 de cada 6 habríamos ingresado con las pruebas iniciales (me incluyo), es teóricamente ambulatorizable según escalas.
¿Qué tratamiento empírico habéis elegido?
- 30/91 (33%): Ceftriaxona + Levofloxacino
- 28/91 (30%): Levofloxacino en monoterapia
- 16/91 (17.5%): Amoxicilina-Clavulánico + Macrólido (Azitromicina o Claritromicina)
- 10/91 (11%): Amoxicilina-Clavulánico en monoterapia
- 1/91 (1%): Meropenem + Linezolid
- 1/91 (1%): Tuberculostáticos sin otros antibióticos asociados.
Aquí, concluir qué respuesta es correcta es más complicado, porque imagino que cada hospital tiene sus propios protocolos y pueden variar.
Si utilizamos el protocolo del Hospital Son Espases para el tratamiento de neumonía (podéis descargar la app gratuita con los protocolos para android o iphone desde esta web), el tratamiento correcto en una neumonía comunitaria que precisa ingreso pero no presenta criterios de gravedad que requieran UCI sería Amoxicilina-Clavulánico más Azitromicina.
En caso de inestabilidad hemodinámica o gravedad severa, el tratamiento empírico correspondiente habría sido Ceftriaxona + Levofloxacino de acuerdo a nuestros protocolos.
Sí que me gustaría hacer un par de apreciaciones sobre las respuestas enviadas:
Amoxicilina-Clavulánico en monoterapia: No se recomienda en nuestros protocolos en pacientes que precisan ingreso hospitalario, pues la gravedad implícita en ese ingreso hace recomendable un espectro más ampli que cubra tanto atípicas como la posibilidad de un Streptococcus pneumoniae resistente a amoxicilina-clavulánico
Meropenem + Linezolid: Imagino que seleccionado con el criterio de ser la pauta "más potente", en este caso habría un resultado dudoso, pues si bien tanto el meropenem como el linezolid presenta teóricamente actividad frente a Legionella, posiblemente sea igual o inferior a la observada en quinolonas e incluso macrólidos.
Tuberculostáticos: Quizá podría pensarse por el contexto del paciente que la posibilidad de una TBC existía, sin embargo tanto la radiología como el cuadro (estrictamente agudo) hacen necesario una cobertura antibiótica empírica para neumonías bacterianas
Como comentario final a esta pregunta, sé que es muy sencillo a posteriori decidir y opinar sobre un tratamiento. De hecho, hace sólo unos días comentábamos en el blog (léelo aquí) que la mortalidad global no varía en pacientes con neumonía comunitaria en función de cubrir empíricamente o no la posibilidad de neumonía atípicas. Esa falta de resultados puede deberse a que la incidencia de este tipo de neumonías es baja en nuestro entorno (en las diapositivas podéis ver que en Mallorca se declaran unos 30 casos anuales) y no reflejan un impacto en las estadísticas globales.
¿Qué pruebas adicionales solicitarías?
En una neumonía que ingresa solicitamos: Hemocultivos, Cultivos de esputo para bacterias (virus en época estacional de gripe en pacientes con gravedad), antígenos en orina (actualmente de rutina para neumococo, legionella sólo si es cuadro es considerado compatible o hay contexto epidemiológico asociado). La FBC se reserva inicialmente para casos de mala evolución, sospechas de TBC y/o criterio médico. Las serologías para neumonías atípicas dependen también del criterio de cada médico y la evolución del paciente.
En este caso se terminaron solicitando tanto estudio de micobacterias como FBC.
¿Qué diagnóstico inicial os parecía más probable?
Para 4 de cada 10 lectores, el diagnóstico estaba claro sólo con la radiología. ¿Buen ojo clínico?
Muchas gracias a todos por participar, espero que poco a poco el número de participantes crezca (o al menos se mantenga) y podamos favorecer el debate en el blog. Por supuesto, si no estáis de acuerdo con algún comentario a las respuestas, podéis expresar aquí vuestra opinión.
Como final, os recuerdo que podéis pasar por [aquí] para colaborar con el blog en los Bitácoras 2013 si estos casos y el blog en general os parecen interesantes.
Buenos dias Francisco.
ResponderEliminarMe parece muy intersante esta iniciativa del blog infectosos. Siempre es estimulante la discusión de casos clínicos.
Respecto al caso de legionella es interesante recordar que se trata de una enfermedad de declaración obligatoria de tipo indivudual y mediante protocolo específico. De este modo desde salud pública se puede realizar la vigilancia epidemiológica y detectar brotes.
Gracias y ánimo con el blog.
Hola Bernat, muchas gracias por el comentario, intentaremos seguir con los casos y poco a poco mejorar la discusión de los mismos. En cuanto a la declaración obligatoria, es una buena aportación y merece la pena recordarlo. Un saludo
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