domingo, 10 de noviembre de 2013

Infección por Parvovirus (Erythrovirus), la solución al caso invitado [Caso 10]

La respuesta al caso de esta semana que todavía puedes [leer aquí]  es una infección por Parvovirus (Erythrovirus).

Vayamos por partes, primero os pondré el resto de información del caso que tenemos disponible:


EVOLUCIÓN EN UCI:

Al ingreso, impresiona de deshidratación intensa, requiere resucitación con volumen, y posteriormente noradrenalina por persistencia de hipotensión. Hiperlactacidemia. Acidosis metabólica compensada. Por persistencia de hipotensión a pesar de perfusión de noradrenalina y dependencia de soporte vasoactivo, se inició hidrocortisona a dosis de insuficiencia suprarrenal relativa, con buena respuesta.

Esplenomegalia y trombopenia, asociado a hiperbilirrubinemia conjugada. Transfusión al ingreso de 1 pool de plaquetas para técnicas invasivas, después lenta recuperación hasta 60.000. No anemización. Coagulopatía moderada.

Hiperbilirrubinemia mantenida por encima de 3 mg/dl. Transaminasas estables.

Persistencia de picos febriles que ceden con antitérmicos, asociados a sudoración intensa, de predominio vespertino (A estas alturas, Ana nos comenta que la sospecha principal era un linfoma). Sin leucocitosis, ascenso de PCR. Cobertura antibiótica que se modifica al ingreso en UCI por  aztreonam y clindamicina (por alergia a betalactámicos).

Se solicita estudio completo con serologías, extensión de sp y biopsia de médula ósea, para descartar patología hematológica maligna. No había ningún ganglio accesible para punción.

Tras 7 días de ingreso en UCI, estable hemodinámicamente, con trombopenia mantenida en torno a 80.000 plaquetas, coagulopatía moderada y bilirrubina en descenso, se traslada a planta, pendiente de seroconversión. 


P. COMPLEMENTARIAS:

  • UC/HC/Mantoux negativos.
  • Serologías de toxoplasma, leishmania, Rosa de bengala, Chlamydia, Borrelia, Parotiditis, VHS, VVZ, influenza B negativos.
  • IgG VHS, adenovirus, coxiella, influenza A positiva.
  • IgM parvovirus positiva. IgG negativa.
  • Biopsia MO: cambios reactivos inespecíficos, cultivos MO negativos.


Ahora, un poco de biliografía sobre las infecciones por Parvovirus: 
  • Advances in Human B19 Erythrovirus Biology [PDF] : Minirevisión publicada en 2010 sobre las últimas novedades en mecanismos de fisiopatología del Parvovirus B19.
  • Hepatitis viruses: Not always what it seems to be [PDF]: Revisión gratuita de 2010 sobre hepatitis virales y los diferentes patógenos que las causan. 
  • A Case Report on Parvovirus B19 AssociatedMyositis [PDF
  • Concise Review: Anemia Caused by Viruses [PDF]


Repasando ahora las preguntas de la semana y vuestras respuestas: 

A fecha de hoy, llevamos 98 respuestas al caso clínico. Analizándolas por orden;

PREGUNTA: ¿Te atreves con una orientación diagnóstica?
RESPUESTAS:

  • 35.3% Infección bacteriana de otro foco (no urinario)
  • 32% Infección viral
  • 14.4% Proceso oncológico-hematológico
  • 5.1%: Cuadro metabólico-tóxico

COMENTARIO: Las dos opciones predominantes, infección bacteriana de otro foco e infección viral, eran las esperables en la mayoría de votos. A favor del cuadro viral, el inicio del proceso como malestar general y faringitis/odinofagia. Además de tener ya en esos momentos realizados TC de cuello y abdominal que no muestran focos aparentes. A favor de infección bacteriana, generalmente pocos procesos virales llegan a inestabilizar hemodinámicamente a un paciente y requerir drogas vasoactivas en una UCI, especialmente en un paciente joven.  


PREGUNTA:  ¿Ampliarías las serologías? ¿En caso afirmativo, cuáles pedirías?
El 94% de las respuestas están a favor de ampliar los estudios serológicos.

La diversidad del tipo de pruebas a pedir es enorme. Vale la pena destacar:

Las más solicitadas: 
  • 89%  CMV 
  • 63% Leishmania
  • 47% Brucella
  • 38% Coxiella
  • 26% VHA

En nuestro caso: 
  • 16% Parvovirus

COMENTARIO: Dos cosas me parecen interesantes en esta respuesta. Primero, la gran diversidad de criterios a la hora de pedir pruebas que tenemos los médicos (creo que no hay más de 5 respuestas iguales de 88). Segunda, en nuestro entorno, estamos muchos más familiarizados con la posibilidad de diagnosticar una Brucelosis o una fiebre Q que una infección por un virus como el Parvovirus / Erythrovirus B19. Sólo el 16% habrían llegado al diagnóstico actual de infección por Parvovirus. 

Cierto es que se trata de un cuadro clínico muy atípico por lo agresivo para una infección por B19, pero, ¿Son mucho más frecuentes en vuestro entorno los casos de Brucellosis aguda que precisa ingreso en UCI?


PREGUNTA: ¿Qué haríais con el tratamiento iniciado en Urgencias antibiótico?

  • 51% Lo cambiaría por otro de amplio espectro.
  • 21% Esperarían al menos 72h antes de cambiarlo
  • 18% Retirarían los antibióticos convencidos de que no se trata de un cuadro infeccioso bacteriano
  • 10% Lo consideran el tratamiento indicado y no lo cambiarían.

COMENTARIO: Aquí es más difícil comentar las respuestas por lo subjetivo que resulta la apreciación a veces de gravedad. Siendo objetivos, 
se trata de un varón joven con un cuadro posiblemente infeccioso y situación de shock que precisa manejo en UCI. Ante estas premisas, creo que retirar el antibiótico parece poco razonable (Si alguien tenía la certeza al 100% de que no era una infección bacteriana y prefiere "jugársela",  me parece demasiado valiente)

En cuanto a mantener el tratamiento sin cambios, podemos abordarlo desde dos puntos de vista. Si el objetivo es cubrir una infección  urinaria con cuadro de shock en este paciente alérgico, quizá habría sido más interesante la opción de Aztreonam + Aminoglucósido (Gentamicina, Amikacina,...) ajustado a función renal. 

Si el foco no está clínicamente claro en ese momento y la idea es cubrir un shock séptico sin foco evidente, una opción es la empleada en UCI con Aztreonam + Clindamicina. Aunque dependiendo de la tasa de MRSA de la comunidad, podría valorarse Aztreonam + Gentamicina (si la tasa de MRSA es muy elevada, quizá Vancomicina en vez de Gentamicina?)

En fin, para esta respuesta me baso en datos poblacionales /epidemiológicos de nuestro centro y los protocolos propios que tenemos, que podéis conseguir si descargáis la [app gratuita aquí
 
La semana que viene, más. 

Si tenéis algún caso interesante para el blog, podéis mandárlmelo para que lo publique. ¡Gracias!

PD: Intentaré tener más información sobre el próximo concurso de casos en dos-tres semanas. 

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