Animoglucósidos. Resumen práctico de antibióticos [4]

Cuarta entrega del mini curso de antibióticos. En entregas anteriores habíamos hablado de betalactámicos, divididos en  [penicilinas], [cefalosporinas] y [carbapenemes].

Esta semana nuestro objetivo son los aminoglucósidos. Espero que al terminar de leer el post tengáis al menos algunas ideas claras sobre estos antibióticos.

Antes de seguir, debe quedar claro que este "curso" está formado por material basado en mi experiencia/conocimientos y bibliografía médica publicada. Se trata de información orientativa y formativa, NO SUSTITUYE A LAS GUIAS PUBLICADAS DE ANTIBIOTICOS. LA APLICACIÓN DE LO AQUÍ ESCRITO QUEDA A DISCRECIÓN Y RESPONSABILIDAD DEL MEDICO QUE LO APLIQUE, NO ME HAGO RESPONSABLE DE LAS CONSECUENCIAS DE DICHA APLICACIÓN. RECOMIENDO COMPROBAR LA INFORMACION ANTES DE UTILIZARLA.

Siguiendo la línea de episodios pasados, lo primero es dejar algo de bibliografía para que podáis tener a mano:

• Aminoglycosides: how should we use them in the 21st century?  Jackson J, Chen C, Buising K.Curr Opin Infect Dis. 2013 Dec;26(6):516-25 [pubmed]
• Aminoglycoside drugs in clinical practice: an evidence-based approach. Leibovici L, Vidal L, Paul M. J Antimicrob Chemother. 2009 Feb;63(2):246-51 [pubmed]

Ahora sí, podemos empezar con el tema.

¿Qué antibióticos son los aminoglucósidos? 

Aquí os dejo una lista con los principales.

1. Estreptomicina
2. Neomicina
3. Gentamicina
4. Tobramicina
5. Amikacina
6. Paromomicina
7. Kanamicina

Algunas particularidades de estos antibióticos que conviene saber:

• Son bactericidas.
• No se absorben por vía oral por lo que son de administración por otras vías, principalmente endovenosa aunque en ocasiones se utilizan en colirios  o por vía intramuscular.
• Para su funcionamiento necesitan un medio rico en oxígeno. Por ello, no son eficaces en el tratamiento de anaerobios.
• La difusión a tejidos es relativamente baja con mala penetrancia de membranas.
• La eliminación del fármaco se realiza por vía renal sin ser metaboizados.  

¿Para qué sirven?

Como hemos comentado en otras ocasiones, a la hora de valorar un antibiótico hay que conocer tres factores principalmente.  Primero, hay que tener claro el espectro de acción del antibiótico.  Segundo hay que saber la "difusión" del fármaco [Hay fármacos con muy buena penetrancia en tejidos como pueden ser las quinolonas que, por su propio perfil de difusión y el poco tiempo que permanecen en torrente sanguíneo son menos eficaces para tratamientos de infecciones endovasculares].  Tercero. Si ya tenemos claro el espectro y la farmacocinética (difusión) del fármaco es hora de conocer los efectos adversos potenciales del tratamiento y las contraindicaciones si las hay.

Espectro de acción de los aminoglucósidos

Gentamicina, Tobramicina, Amikacina:

Como aproximación general, podemos decir que tienen muy buena actividad frente a gram negativos aerobios (incluyendo Pseudomonas, enterobacterias e incluso Acinetobacter), regular actividad frente a gram positivos (no son tratamiento de primera elección,  suelen ir asociados a betalactámicos. Una escepción sería el tratamiento de infecciones por Nocardia).

Un caso un poco especial es la Paromomicina, con actividad frente protozoos, cestodes y Leishmania

Indicaciones actuales 

(ver el 2º artículo de la bibliografía recomendada)

• Junto con un betalactámico en el tratamiento de pacientes con sepsis grave / shock séptico en el que se sospecha una etiología causada por gram negativos *
• En combinación con otros antibióticos para tratamiento de endocarditis por gram positivos *
• Segunda línea en el tratamiento en monoterapia para infecciones por gram negativos (se reservan para cuando las resistencias no permiten otro fármaco más eficaz y seguro)

*: Si revisamos los ensayos clínicos aleatorizados en los que se comprueba la eficacia de estas indicaciones, vemos que son cuanto menos controvertidas. La mayoría de estudios publicados no demuestran diferencias relevantes en términos de mortalidad o evolución y sí asocian el uso de aminoglucósidos con tasas más elevadas de efectos secundarios, principalmente nefrotoxicidad. Estas afirmaciones claramente dependen de las tasas locales de resistencias a betalactámicos en el caso de la primera indicación.

Efectos secundarios

Ototoxicidad: 

La administración de aminoglucósidos puede provocar toxicidad a nivel coclear. Clínicamente esto implica una pérdida irreversible de audición de predominio en las frecuencias altas. Este efecto secundario puede aparecer en pacientes de cualquier edad, se asocia con terapias prolongadas (aunque hay casos descritos de toxicidad idiosincrática). Según estudios publicados, hasta un 25% de los pacientes podrían presentar algún déficit auditivo secundario.

A nivel vestibular, el uso de aminoglucósidos puede provocar efectos secundarios en forma de mareo y vértigo. Esta toxicidad podría aparecer hasta 6 meses después de la finalización del tratamiento (por el efecto acumulativo) y está descrito que puede afectar a un 2.2% de los pacientes.

Nefrotoxicidad:

Más frecuente en pacientes de edad avanzada, la aparición de toxicidad renal aumenta en función de la duración del tratamiento, de niveles elevados plasmáticos y de la existencia de otros fármacos potencialmente nefrotóxicos en el tratamiento. 

Se describe toxicidad renal hasta en un 10-25% de los pacientes. Esta toxicidad generalmente es reversible aunque existen caso de toxicidad extrema con fracaso renal anúrico irreversible

Cómo disminuir los efectos secundarios:

Las recomendaciones actuales para el correcto tratamiento con aminoglucósidos y la prevención (en la medida de lo posible) de los efectos secundarios se basa en la vigilancia y la medición de niveles plasmáticos. Vigilancia en cuanto es conveniente monitorizar la función renal, la audición del paciente y la posible aparición de sintomatología vestibular. Monitorización porque niveles más altos pueden asociar mayor toxicidad.

Así mismo, actualmente se recomienda administrar la dosis total diaria de aminoglucósidos en una sóla administración en vez de dividirla en 2-3 dosis diarias. Una excepción a esta norma es el tratamiento de infecciones endovasculares, principalmente endocarditis en las que un reparto de las dosis parece resultar más eficaz.

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