domingo, 9 de febrero de 2014

Pericarditis purulenta [Caso 19]

Aquí tenemos el resultado del caso clínico de esta semana. Podéis ver las estupendas diapositivas preparadas por el Dr. Luis López acerca del paciente y una extensa revisión de la patología; una pericarditis purulenta




                 

Este caso tan poco frecuente (la pericarditis purulenta supone <1% de las pericarditis agudas) nos ofrece la posibilidad de realizar un repaso a las complicaciones más destacables que puede presentar una pericarditis. Como pequeño resumen el paciente presenta durante su ingreso:

  • Pericarditis purulenta en contexto de probable celulitis
  • Taponamiento cardiaco durante su estancia en UCI
  • Endocarditis 
  • Pericarditis fibrosa constrictiva que precisa pericardiectomía antefrénica y drenaje de absceso en AD


En cuanto a los resultados microbiológicos, destaca que en ningún momento durante su estancia en el hospital se consiguiera un diagnóstico etiológico a pesar de cultivos seriados y un amplio estudio serológico.


Pasando ahora a comentar las preguntas y respuestas de la semana:

En total habéis respondido 158 personas. 

Pregunta 1: ¿Presenta el paciente criterios de gravedad?

El 94.4% estáis de acuerdo en que sí. 

Para el restante 5.6%, podemos decir que el paciente se encuentra en una situación de gravedad por varios factores entre los que podemos destacar:

Hipotensión, Taquicardia, Insuficiencia respiratoria con PaO2/FiO2: 230, insuficiencia renal aguda, anemia, elevación de marcadores miocárdicos, alteración de la coagulación medida por TP y acidosis metabólica con láctico muy elevado. 

Se trata por tanto de un paciente que cumple criterios de disfunción multiorgánica. Si orientamos el cuadro como un proceso infeccioso, presenta al menos por criterios una  sepsis grave y dependiente de la respuesta inicial al tratamiento un shock séptico



Pregunta 2: ¿Tiene el paciente una sepsis y un foco?

Aquí las respuestas han variado un poco más:

  • 17.7% No consideraban el cuadro diagnóstico como un proceso séptico
  • 82.3% Sí, aunque el foco no estaba claro en un tercio de las respuestas


Si bien es cierto que orientar con una certeza del 100% un cuadro como de etiología infecciosa probablemente sea imposible, es difícil pensar en otro proceso en este paciente que explique la situación en la que llega a urgencias. Por ello, considero la respuesta correcta que sí.

En cuanto al foco, el caso se puede orientar de dos maneras (nos faltarían más datos para poder asegurar cuál es más razonable): Podemos considerar la posibilidad de un proceso infeccioso de piel/tejidos blandos con un shock séptico secundario o bien podemos considerar que el proceso predominante es el cuadro a nivel cardiaco y orientar el foco como peri/miocárdico inicialmente por el ECG. Creo que ambas posturas serían defendibles.



Pregunta 3: ¿El ECG del paciente, resulta diagnóstico?

Esta pregunta puede ser un poco engaños, quizá porque habría faltado la coletilla de ¿Si lo consideras diagnóstico, de qué proceso?. 

El 86% han definido el ECG como diagnóstico. Si los comentarios que han dejado en redes sociales son representativos, la mayoría consideraba el ECG diagnóstico de pericarditis / miopericarditis. Habría sido interesante saber si a la realización de la ETT de este paciente no se hubieran hallado signos de taponamiento, cuántos de vosotros habrían indicado tratamiento antibiótico teniendo en cuenta que una situación de sepsis grave/shock séptico por una pericarditis puede asociarse también a infecciones bacterianas y no sólo a las habituales víricas. 



Pregunta 5: ¿Cuál sería el siguiente paso?

El 82% opinan que lo más indicado sería antibioterapia empírica y solicitar una Ecocardiografía como primer estudio. El restante 18% se divide entre solicitar un TC torácico, una prueba de imagen abdominal o nada de lo anterior.

En mi opinión, estoy de acuerdo con la mayoría en que la prueba a realizar primero debería ser una ETT en un paciente hipotenso, con cambios en el ECG sugestivos de afectación miopericárdica, fiebre y alteración de marcadores de daño miocárdico.



Pregunta 6: ¿Qué antibioterapia empírica elegiríais?

Esta es sin duda la pregunta más complicacda de todas. Se trata de seleccionar un tratamiento empírico en un paciente en situación de shock séptico considerando como focos más probables el miopericárdico/endovascular o una infección de tejidos blandos. 

Lo que tienen en común ambos focos, si revisamos datos de microbiología, es que las bacterias causantes más frecuentes son los cocos gram positivos, por lo que nuestro tratamiento debería ir encaminado a una buena cobertura en ese sentido.  Sin embargo, parece razonable tratar la posibilidad de un gram negativo en un paciente que lleva 4 días en tratamiento oral con cloxacilina a pesar de lo cual empeora clínicamente.



Tratamientos que parecen más apropiados:
  • Vancomicina + aminoglucósido 
  • Vancomicina + carbapenem
  • Vancomicina + cefalosporina de 3º generación (ceftriaxona, cefotaxima)
  • Vancomicina + otro betalactámico con actividad frente a BGN (piperacilina-tazobactam, cefalosporinas antipseudomónicas)


Algunos ejemplos de tratamientos que no parecen apropiados (en mi opinión y para este caso concreto):

Monoterapias con:
  • Carbapenem: No tratamos la posibildiad de un gram positivo resistente a betalactámicos (MRSA,  E. faecium,...)
  • Vancomicina: en una situación de gravedad, hay que tratar la posibilidad de una infección por bacilos gram negativos también
  • Cloxacilina: idem
  • Piperacilina-tazobactam

...

Biterapias con: 
  • Cloxacilina + vancomicina: No incluimos espectro para BGN
  • Cloxacilina + gentamicina: Una elección arriesgada si no tenemos certeza de un gram positivo sensible a cloxacilina

...


Para terminar, unas recomendaciones de bibliografía que merece la pena revisar si queremos estar preparados ante un caso similar:

  • Parikh SV, Memon N, Echols M, Shah J, McGuire DK, Keeley EC. Purulent pericarditis: report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2009 Jan;88(1):52-65 [PUBMED]

  • Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Markel G, Adler Y. Diagnostic issues in the clinical management of pericarditis. Int J Clin Pract. 2010 Sep;64(10):1384-92 [PUBMED]



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6 comentarios:

  1. Qué opinas de la daptomicina o el linezolid como sustitución de la vancomicina?

    PD: creo que aún no has colgado el caso clínico del paciente con hemorragia digestiva repetida.

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    1. En este caso en concreto, creo que el linezolid no es una buena alternativa inicial ado que no se recomienda en tratamientos en los que el foco sea vascular por la rápida difusión que hace a tejidos.

      En cuanto a la daptomicina, cada vez hay más guías que la recomiendan en bacteriemias de origen vascular, pero lo cierto es que hay muy pocos estudios que demuestren beneficios en supervivencia en pacientes salvo con endocarditis derecha. Tienes una revisión algo antigua pero interesante en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/farmacia_hospitalaria/ficheros/daptomicina.doc

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    2. Lo he comentado con gente y me decían que el Linezolid les gustaba más por no ser tan nefrotóxico en alguien que tiene un fracaso renal agudo.

      Yo supongo que "importa relativamente poco" si a este paciente se le puede poner una hemofiltro...

      PD: el caso que te comentaba antes era el 15 :)

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  2. Me encanta el caso. Con dos puntualizaciones:
    Echo de menos una monitorización hemodinámica invasiva en la UCI (igual se hizo y no queda reflejado), es un paciente con un shock muy grave, igual podríamos haber diagnosticado el taponamiento antes??
    Y la otra cosa que me llama la atención es lo que se tardó en hacer pericardiectomía (hubo que esperar al segundo taponamiento), yo tenia idea de que taponamiento por pericarditis purulenta=pericardiectomía, aunque no sé si las guías dirán otra cosa...

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    1. Hola Ana;

      Respecto a tus dudas, la primera imagino que surge de la falta de datos que tenemos. Creo que sí se hizo una monitorización invasiva en UCI pero no dispongo de los parámetros.

      En la segunda: Hay estudios que comparan esta estrategia con la administración de fibrinolíticos (uroquinasa? creo ) en pericardio y la administración de corticoides como forma de prevenir la necesidad de una pericardiectomía con los riesgos que tiene en un paciente tan inestable.

      La última guía de la ESC (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-pericardial-FT.pdf) define como preferible la pericardiectomía pero acepta como opción válida la anterior. Según entiendo en la guía, se puede reservar la pericardiectomía quirúgica a casos con densidad del material muy elevada, abscesos o segundos episodios de taponamiento.

      Muchas gracias por animarte a responder y comentar!

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  3. Te dejo enlace con mi blog sobre pericarditis constrictiva, por si lo puedes compartir en tu blog y en el que explico mi experiencia con esta enfermedad que me diagnosticaron hace unos meses.


    https://vidaypericarditisconstrictiva.blogspot.com.es

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