El caso de la semana pasada era sin duda singular. Un paciente con varios ingresos orientados como neumonías que termina desarrollando una insuficiencia aórtica severa y un fracaso renal agudo. Realizándose ETT en el que se evidenciaba la presencia de una vegetación sobre válvula aórtica.
Para empezar, os dejo las diapositivas de la sesión del Dr. Javier Asensio, en el que podéis ver los estudios que se realizaron al paciente, los resultados de los mismos y el diagnóstico final con una revisión del tema, una endocarditis por Bartonella
En cuanto a las respuestas de la semana, vamos a comentarlas un poco:
1.- Este paciente tiene una endocarditis: POSIBLE (73%)
El paciente cumpliría incialmente un criterio mayot ecocardiográfico y dos menores (fiebre y desarrollo de glomerulonefritis), nos faltaría un tercer criterio menor o uno mayor para tener un diagnóstico definitivo. Podéis repasar los criterios de Duke modificados en la siguiente imagen:
2.- Actitud y cultivos: Viendo la gravedad del paciente, parece razonable iniciar antibioterapia empírica una vez realizados nuevos cultivos sin esperar al resultado de los mismos. Esta respuesta la habéis elegido el 92%
3.- Antibioterapia empírica: Quizá polémica, en nuestro caso el paciente recibió empíricamente ampicilina + cloxacilina. ¿Habría sido recomendable iniciar vancomicina teniendo en cuenta que se trata de un paciente intrahospitalario? A ver si os animáis a responder en los comentarios del blog.
4.- Otros procedimientos terapéuticos o diagnósticos: Inicialmente, en el caso de sospecha de endocarditis, es recomendable si los hemocultivos son negativos realziar estudio serológico que incluya al menos coxiella y bartonella. Otras etiologías menos probables dependerían quizá del contexto epidemiológico del paciente. En el caso de la lúes la serología parece más indicada si sólo consideramos la insuficiencia aórtica y dentro de nuestro diferencial tenemos en cuenta una aortitis. Sin embargo, sería extremadamente raro tras haber objetivado una lesión tipo vegetación sobre la válvula.
En cuanto a la biopsia diagnóstica, es un procedimiento que ha quedado relegado a un segundo plano por el riesgo que conlleva. Así mismo, la posibilidad de un recambio valvular urgente estaría reservado a casos de mala evolución o que cumplan alguno de los siguientes criterios:
+21.25.28.png "cirugía endocarditis")
Para más información al respecto, podéis leer las guías de la Sociedad Española de Cardiología al respecto: PDF
Gracias a todos por seguirnos y participar en los casos clínicos. Hasta la semana que viene
Yo tengo dos dudas:
ResponderEliminar1) Tenía entendido que en los pacientes con endocarditis subaguda se esperaba a tener el resultado de los cultivos y luego a tratar según antibiograma. Entiendo que la lesión aórtica es grave, pero parece que el paciente lo ha ido tolerado bastante bien...vamos por lo que pone en la exploración, es una IC bien tolerada ( no taquipnea, no taquicardia, no está hipotenso) tampoco está febril.
2) Se evitó los aminogluósidos por el fracaso renal? Se podria hacer sinergia con otro atb?