Polineuropatía motora desmielinizante secundaria a VIH [Caso 27]

Volvemos con la solución al caso clínico de la semana. En esta ocasión, aprovechamos para repasar los efectos neurológicos de la infección por el VIH. Tanto el caso clínico como la revisión bibliográfica han sido realizadas por la Dra. Estíbaliz Villarreal.  

 

¿Qué habéis respondido vosotros?

En total hemos recibido 101 respuestas al caso clínico. Las primeras dos preguntas eran relativas a la necesidad (o no) de realizar nuevas pruebas diagnósticas. Llama la atención que tratándose de un paciente con focalidiad neurológica y una PL que muestra un LCR descrito como linfocitario, sólo un 14% de las respuestas incluyen como necesario realizar una determinación de PCR para virus herpes. 

El resto de deteminaciones serológicas obtienen también resultados muy bajos, siendo en principio recomendable realizar probablemente estudios microbiológicos más amplios para intentar descartar procesos infecciosos subagudos.

Radiológicamente, dado que ya se ha realizado una RMC craneocervical no parecen indicadas de inicio otras pruebas complementarias. 

Si el diagnóstico quisiéramos enfocarlo como un trastorno neurocognitivo en paciente VIH podríamos haber utilizado como referencia el documento de consenso del ministerio de sanidad y GESIDA: aquí. Actualizado a Enero de 2013. Sin embargo, en nuestro paciente las pruebas iniciales sugieren afectación del sistema neurológico periférico, no sólo cognitivo. 

Pasando después al tratamiento empírico,  un 30% de las respuestas habrían iniciado tratamiento con antibióticos y/o antifúngicos. Dado que se trata de un cuadro de 2 meses de evolución, quizá podría considerarse más razonable esperar a confirmar un diagnóstico antes de tratar una infección bacteriana o fúngica, pareciendo ambas poco probables de entrada.

Por el contrario, si consideramos la evolución, el LCR con bioquímica linfocitaria y el grado de inmunosupresión, podríamos considerar iniciar tratamiento: Parece poco discutible la necesidad en este paciente de iniciar tratamiento antiretroviral para la infección VIH.  

Dado que no se dispondrá de inicio de un estudio de resistencias, es lógico valorar un tratamiento basado en inhibidores de protesasa. Casi un 92% de vosotros estáis de acuerdo con esta línea de acción. LAs divergencias aparecen cuando consideramos añadir tratamiento con Aciclovir / Ganciclovir para tratamiento de una posible infección herpética asociada.

En mi opinión personal, parece razonable iniciar tratamiento empírico con Aciclovir al menos hasta tener resultados de PCR del grupo herpes en LCR

Finalmente, la pregunta más complicada de todas, el diagnóstico del paciente:

Como lectura para los que podáis estar interesados en el tema,

os recomiendo empezar por el artículo (imprescindible):

• S. Letendre et al. Neurologic complicactions of HIV disease an their treatment. Top HIV Med. 2009 ; 17(2): 46–56.