Síndrome hemofagocítico secundario a infección por CMV [Caso 26]

Ya tenemos aquí las respuestas al caso de la semana y el resultado del mismo. Antes de continuar, Agradeceros a todos por la participación, más de 1000 personas os habéis pasado por el caso clínico y 80 se han animado a responder las preguntas.

Primero terminaremos la exposición del caso clínico tal y como nos lo ha enviado la Dra. Irene Maté:

Derivado al Hospital de referencia se realiza aspirado medular con buena celularidad, sin linfo-histocitosis. Serie mieloide disminuida pero con distribución normal, resto de series normales. 

Se cursan cultivos virales  y PCR de leishmania, en médula ósea. Se repiten serologías y se amplían con Leishmaniasis, Sífilis, Brucella, Bartonella, Mycoplasma y se solicita PCR en plasma a CMV, VEB, leptospira, francisella y ricketsia conori.

Se realiza estudio de inmunidad con Igs y subpoblaciones normales. Se descarta déficit de perforina. Se realiza estudio de receptor soluble de IL-2, que está en límites altos de la normalidad pero lejos de niveles de síndrome de activación macrofágica. 

Se realiza ecografía abdominal que muestra el doble sistema pielocalicial izquierdo ya conocido y hepatoesplenomegalias no objetivadas con anterioridad. Se realiza ecografía transfontanelar con discreta ectasia de ventrículos laterales. Se completa estudio con RMN cerebral que es normal. Se repiten hemocultivos y urocultivos, que siguen siendo negativos. 

Mantiene fiebre los 4 días siguientes. En los controles analíticos seriados mantiene leucocitosis a expensas de linfocitosis, empeoramiento de anemia hasta 7,5g/dL con repercusión hemodinámica que vuelve a requerir trasfusión y alteración del perfil hepático con coagulopatías, elevación de LDH y GGT e hipoproteinemia.  

Al 5º día de ingreso se queda sin fiebre, permaneciendo así los 7 días siguientes de ingreso, con mejoría espontánea y progresiva del estado general, desaparición de exantema y las megalias que permite su alta con los siguientes diagnósticos:

1. Síndrome febril prolongado con bicitopenia acompañante (trombopenia/anemia) junto con visceromegalia bilateral, coagulopatía parcial, y aumento de LDH, Ferritina  y alteración del perfil hepático resuelto sin tratamiento específico. Posible Activación macrofágica parcial sin desencadenante conocido con excelente evolución espontánea.
2. Doble sistema pielocalicial
3. Dilatación de ventrículos laterales sin repercusión clínica.

A la semana de irse a casa llegan el resto de los resultados pendientes, todos negativo, menos el cultivo viral de médula ósea en el que crece un CMV. Se decide comprobar si la infección era congénita y se realiza PCR en la sangre utilizada para la realización de las pruebas endocrino metabólicas al nacimiento, que es negativa. 

Finalmente parece un Sd de Activación macrofágica parcial secundario a infección aguda por CMV.

Aquí tenéis un resumen de vuestras respuestas

Y para terminar, 

¿Qué es un síndrome hemofagocítico?

Se trata de un proceso potencialmente letal debido a una sobreactivación del sistema inmune. Habitualemte se diagnostica en niños menores de 18 meses aunque también hay descritos casos en adultos. Un caso interesante es que se han descrito casos en pacientes infectados por el VIH que inician tratamiento antiretroviral (similar a un proceso de reactivación inmune).

¿Cuál es la etiología?

Los casos conocidos como primarios tienen una etiología genética por mutaciones en los genes FHL1 (OMIM 267700); FHL2 (OMIM 603553); FHL3 (OMIM 608898); FHL4 (OMIM 603552); y FHL5 (OMIM 613101) entre otros. Algunas enfermedades genéticas asociadas incluyen los síndromes de Griscelli, Sde linfroproliferativo asociado al X,..

Los casos llamados esporádicos o secundarios se deben a procesos asociados como pueden ser infecciones virales, enfermedades autoinmunes, linfomas. Según artículos recientes, la mayoría de estos casos "adquiridos" presentan mutaciones en los genes mencionados antes. Puede tratarse de expresiones heterocigóticas o expresiones con penetrancia parcial.

Finalmente, los casos realmente adquiridos o transitorios en contexto de un proceso viral son muy esporádicos. Se han descrito secundarios a infecciones por VEB, CMV, Parvovirus, VHS, Varicela,...

¿Cómo se presenta?

La presentación típica según los libros es un proceso febril con afectación multiorgánica. Los signos y síntomas más frecuentes en estudios descriptivos fueron:

• 97% Esplenomegalia
• 95% Hepatomegalia
• 93% Fiebre
• 33% Linfadenopatías
• 33% Síntomatología neurológica (parecen encefalitis)
• 31% Rash cutáneo

A nivel analítico, destaca una pancitopenia.

¿Quieres leer más?

Te ofrezco algunas opciones de bibliografía que creo que pueden ayudarte a repasar el tema:

• Approach to Hemophagocytic Syndromes. Revista Hematology 2011 (PDF)
• Haemophagocytic syndrome in rheumatic patients. A systematic review Eur Rev Med Pharmacol Sci  2012 (PDF)
• Debate around infection-dependent hemophagocytic syndrome in paediatrics. (PDF)

¡Esperamos que el caso os haya resultado interesante!