miércoles, 9 de abril de 2014

Un caso atípico de fiebre en paciente con 57 días de vida. [Caso clínico invitado: Dra Irene Maté]

Irene Maté

El caso de esta semana nos lo ha enviado la Dra. Irene Maté, pediatra y tuitera que podéis encontrar en @irenemate.

Aunque la mayoría no estamos acostumbrados a ver pacientes de edad pediátrica, intentaremos entre todos hacer un esfuerzo y ver qué tal nos desenvolvemos con un caso así.

Motivo de visita:

Se trata de un paciente de 57 días de vida que acude a Urgencias por fiebre no termometrada de 2 días de evolución. A la madre le parece que le cuesta  tragar, pero está comiendo bien, no presenta vómitos ni diarrea, ni síntomas catarrales ni otro tipo de síntomas. No hay nadie más en casa con fiebre.

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Antecedentes Personales:

Embarazo controlado con amniocentesis a la semana  15+6 por alto riesgo de Sd de Down con resultados normales. Serologías negativas. Cesárea las 34+2semanas con 2 dosis de ampicilina por SGB desconocido y bolsa rota prolongada. Peso al nacimiento 1625g. Apgar 8/9. Precisó reanimación con presión positiva. 

Ingreso en neonatología durante 18 días para ganancia ponderal sin más complicaciones. Peso al alta 2100g. Screening auditivo neonatal positivas. Pruebas endocrino metabólicas normales. Vacunado de VHB al nacimiento.

Enfermedades anteriores: Anemia de la prematuridad tratada con hierro oral. Ectasia piélica bilateral leve en ecografía prenatales. Hidrocele bilateral.
Padres sanos.

Viven solos los 3 en casa. El bebé ha tomado lactancia materna inicialmente y en el momento actual sólo toma fórmula adaptada. No ha salido nunca del país. No tiene contacto con animales. No recuerdan picaduras de insectos. No contactos conocidos con tuberculosis ni tosedores crónicos.

Exploración Física:

La exploración al ingreso en prácticamente normal, salvo el hidrocele bilateral ya conocido y una faringe hiperémica con moco en cavum.

Pruebas complementarias iniciales:

Se realiza analítica de orina, que es normal y analítica de sangre con ligera leucocitosis con predominio linfocitario (11.200 leucos, N: 20%, L70%, M4%), Hemoglobina de 10,4g/dL y 275.000plaquetas. Bioquímica sanguínea y gasometría venosas normales. PCR 6,8mg/L. Se obtienen hemocultivo y urocultivo.

[Se decide ingreso sin antibiótico para observación  por la edad del paciente y el antecedente de prematuridad con sospecha de infección viral.]

Evolución tras el ingreso:

A las pocas horas de ingreso inicia picos febriles acompañados de empeoramiento del estado general y se decide repetir analítica que muestra pocos cambios y se decide instaurar tratamiento empírico con Ampicilina y Gentamicina a dosis habituales previa nueva recogida de cultivos. 

Persisten picos febriles hasta 38,4ºC diarios sin otra sintomatología a pesar de tratamiento. En control analítico en este momento persisten leucocitos a expensas de linfocitos  con neutropenia de 500, anemia de 8,5g/dl y trombopenia y en la exploración física se objetiva reborde esplénico bajo arcada costal.

Los hemocultivos (x2), urocultivos (x3) y cultivo de LCR  son negativos. Se realiza RX de tórax que es normal y eco abdominal donde se objetiva doble sistema pielocalicial izquierdo no diagnosticado previamente.

Extensión sangre
Se decide entonces solicitar extensión de sangre periférica (informada linfocitosis con linfocitos activados) y serologías virales, (VEB, Toxoplasma, Adenovirus, influenza, VHC, VHC, VHS 1 y2, VHH6,) que son negativas salvo IgG positiva a CMV con IgM negativa, que se interpreta como materna.

Ante la sospecha de viriasis se sigue manteniendo actitud expectante, pero persisten picos febriles diarios. En la analítica persiste linfocitosis (80%) muy importante con cifras de neutrófilos  fluctuantes en torno a 1000 y anemización progresiva hasta 7,6mg/dl, que hace preciso trasfundir. La PCR aumenta hasta 161mg/L. La bioquímica sanguínea se mantiene dentro de la normalidad. Se realiza ecocardiografía que descarta alteraciones coronarias y endocarditis.

El 9º día de ingreso aparece exantema macular eritematoso generalizado que blanquea a la presión con elementos petequiales en las zonas de compresión, sin afectación de mucosas ni enantema. Persisten para entonces los picos febriles diarios, progresa la esplenomegalia hasta 3cm de RCD, hepatomegalia de 1 cm de RCD y empeora el estado general. 

Hasta aquí podemos leer...
Ahora os dejo con las preguntas de la semana

     

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