martes, 13 de mayo de 2014

Endocarditis por MRSA [Caso 29]

El caso de la semana resuelto y comentado por la Dra Mariana Andrea Novo, del servicio de Medicina Intensiva del Hospital Son Espases.

Os dejamos la presentación completa con la revisión del caso, la patología y recomendaciones bibliográficas además de los resultados de las preguntas de la semana para que podáis comprobar vuestras respuestas.

 

Esta semana hemos recibido 155 respuestas al caso clínico;


Un 70% de vosotros elegísteis endocarditis como diagnóstico más probable.




Dos tercios (65%) solicitáis como primera prueba necesaria una ecocardiografía, principalmente transesofágica. Si bien es cierto que en pacientes con válvulas protésicas es frecuente necesitar la ETE para el diagnóstico, también es cierto que la ETT es menos invasiva y puede resultar diagnóstica. 




Casi todas las respuestas coinciden en la necesidad de iniciar antibioterapia empírica en nuestro paciente. 




Ésta es sin duda la pregunta más complicada y conflictiva del caso clínico. Tradicionalmente, el tratamiento para una endocarditis por S. aureus es cloxacilina en caso de cepas sensibles a meticilina y vancomicina en cepas resistentes. Sin embargo, en los últimos años han aparecido progresivas comunicaciones y trabajos sobre el uso de daptomicina en el tratamiento de focos endovasculares por MRSA. En nuestro paciente, quizá el efecto limitante o diferenciador de inicio es la presencia de una insuficiencia renal crónica estadio 3-4 (MDRD 32 ml/min) por lo que el tratamiento con vancomicina (más en el caso de vancomicina + gentamicina) tiene riesgo elevado de nefrotoxicidad y dificulta el ajuste farmacológico. 

Continuando con las opciones, linezolid no tiene indicación de tratamiento en focos endovasculares, meropenem sería tratamiento principalmente orientado a BGN y las opciones de cloxacilina quizá serían más indicadas como tratamiento dirigido en nuestro caso si los resultados hubieran sido compatibles con un MSSA, no un MRSA.




Finalmente, los hemocultivos. Es recomendable realizar hemocultivos de control a los 2-3 días tras iniciado el tratamiento debido a que la persistencia de hemocultivos positivos es un factor de mal pronóstico evolutivo y nos puede orientar sobre la necesidad de rotar/cambiar el tratamiento o incluso indicar una cirugía de reemplazo valvular. En caso de resultar positivos hay que continuar realizando hemocultivos seriados de control


¡Muchas gracias por visitar el caso!

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