lunes, 23 de junio de 2014

Infección por Pseudomonas aeruginosa, nuestro [caso 33]

Aprovechamos el caso de la semana presentado por la Dra. María Cerdá para comentar algunos datos que pueden ser útiles, especialmente a residentes que estén en periodo de formación, estudiantes,...







      

Vuestras respuestas al caso clínico

Número total de respuestas hasta el lunes 23/6 a las 21h: 
159 repuestas


Empezamos con la primera pregunta en la que os preguntábamos por las pruebas complementarias a pedir. La mayoría de vosotros se decanta por las pruebas más lógicas como son la rx de tórax, una gasometría arterial (matizable dependiendo de la pulsioximetría del paciente). 

Como sólo os proporcionamos algunos datos clínicos para el caso, merece la pena hacer algunos comentarios al respecto. Creo que todos estaremos de acuerdo en solicitar a este paciente tanto una Rx como una AG y una GSA (según saturación). Dependiendo de estos resultados iniciales, cada hospital tendrá protocolarizadas las pruebas microbiológicas a solicitar. 

En nuestro centro, si el paciente tuviera diagnóstico de bronquitis o EPOC agudizado sin condensación radiológica ni criterios de sepsis probablemente sólo  se solicitarían cultivos bacteriologicos de esputo. En caso de tener diagnóstico de neumonía y precisar ingreso, la recomendación es completar el estudio con hemocultivos y antigenurias para neumococo (y legionella si hay antecedentes epidemiológicos sugestivos). En función de la época estacional, merece la tena realziar también frotis faríngeos para virus respiratorios (gripe por ejemplo).

Os recomiendo revisar el protocolo de nuestro centro para una argumentación más completa. Os animo también a que nos enviéis el vuestro en caso de diferir para que podamos entre todos valorar estas diferencias

Podéis encontrar el protocolo como aplicación móvil en esta dirección: Protocolos

En cuanto al resto de pruebas complementarias:

ECG: Mi opinión personal es que existen muy pocas razones para no realizar hoy en día un ECG a un paciente. Es una prueba inocua, barata y que aporta de manera rápida mucha información por lo que me parece recomendable hacerlo siempre.

Dímero D y AngioTC: Si bien descartar de inicio la posibilidad de un TEP siempre es complicado, lo más académico sería hacer una valoración inicial del riesgo de TEP mediante una escala pretest y decidir en función de la misma y de la presencia/ausencia de un diagnóstico alternativo compatible. 

Fibrobroncoscopia: Muy útil a la hora de obtener muestras respiratorias de calidad para cultivo, suele (en nuestro centro) realizarse en caso de mala evolución al tratamiento médico inicial, sospecha alta de tuberculosis o malignidad.

Baciloscopia urgente: De manera similar al TEP, es complicado descartar una posible infección por micobacterias de manera inicial. En nuestro caso, la rápida evolución y tratarse de un cuadro agudo podrían ir en contra del diagnóstico de TBC. En caso de que la rx no fuera sugestiva de tuberculosis, quizá no sería estrictamente necesario realizar baciloscopias urgentes. Al menos esta es mi opinión personal





En este caso, la pregunta es un poco trampa. Diferenciar por sintomatología sólo si se trata de una neumonía, una agudización de EPOC o incluso el tipo de neumonía es casi imposible. Teniendo en cuenta los antecedetnes del paciente, poderíamos considerar como más probables: Neumonía nosocomial o gudización de EPOC. En cuanto a la posible neumonía por Pneumocystis, irían en contra la rápida evolución, la febrícula en vez de fiebre y que el paciente esté (al menos teóricamente) realizando profilaxis con cotrimoxazol cada 48h.





En cuanto al tratamiento, está claro que estaría influenciado por las pruebas complementarias y la situación clínica del paciente. En caso de neumonía, podría valorarse tratar sólo con antibióticos "convencionales" para neumonía nosocomial si el paciente está en situación estable, en caso de gravedad y radiología no concluyente, quizá sería recomendable añadir Sulfametoxazol +Trimetoprima (Septrin o Soltrim si es formulación ev) hasta tener resultados microbiológicos o evolución favorable. 

En ese caso, si decidimos tratar la posibilidad de un Pneumocystis, os recuerdo que hay que valorar si cumple criterios de tratamiento conjunto con corticoides endovenosos (en caso de hipoxemia severa, gradiente Aa >35, es recomendable para evitar efecto paradójico por inflamación tras tratamiento)


Bueno, espero que os haya resultado interesante el caso clínico. La próxima semana intentaremos ponerlo un poco más sencillo al menos aportando alguna información añadida.

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