lunes, 9 de junio de 2014

Mediastinitis post esternotomía [Caso 31]

Ya tenemos aquí la segunda parte del caso clínico nº31 preparado por la Dra. Helem Vilchez, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Son Espases. si te has perdido la primera parte, puedes leerla aquí

Esperamos que os guste y que os animéis a seguir participando cada semana en los casos que os proponemos. Así mismo, si queréis proponer o enviar un caso, podéis hacerlo a través del correo del blog.


     

Esta semana hemos recibido 95 respuestas a las preguntas de la semana:



Un 38% de vosotros acertáis el diagnóstico de mediastinitis. Para sospecharlo, los síntomas guía eran la supuración por herida esternal y el dolor a nivel esternal que la paciente refiere. Estos síntomas pueden ayudar a distinguir el cuadro de procesos como pericarditir purulenta o endocarditis en los que la supuración esternal habría sido extraña o de un síndrome de Dressler, efusión pericárdica tras manipulación pericárdica o proceso miocárdico (típico tras IAM) en el que el dolor se localiza habitualmente a nivel de hombro, trapecio y presenta características pleuríticas.





Aquí llama la atención que sólo un 21% de vosotros creéis necesario un TC torácico, un 28% hemocultivos. En principio, si consideramos que la sospecha clínica más probable es una mediastinitis, las pruebas iniciales recomendables serían hemocultivos, cultivo del exudado esternal, analítica general (si no la hay hecha ya) y TC torácico, útil en el diagnóstico y el seguimiento. 





En este caso, considero que sí es recomendable iniciar un tratamiento empírico dada la gravedad del cuadro y su alta mortalidad. El esperar a resultados de cultivos tiene como problema el retrasar el tratamiento y que en un porcentaje no desdeñable de pacientes los cultivos son negativos, como era nuestro caso.







Los patógenos más frecuentes los podéis ver en la tabla que la Dra. Vilchez ha preparado, conviene destacar que el % de pacientes con infección por S. aureus (incluyendo MRSA) y Pseudomonas es elevado.




Siguiendo la línea de la pregunta anterior, lo recomendable parece iniciar tratamiento que incluya antibióticos con actividad frente a MRSA y Pseudomonas, es decir, tratamiento para una infección nosocomial con prevalencia de patógenos resistentes superior a la que veríamos en infecciones adquiridas en la comunidad. 

Por tanto, las opciones empíricas de amoxicilina-clavulánico y cloxacilina no parecen muy apropiadas. En nuestro centrol, la recomendación sería iniciar Vancomicina + un antipseudomónico (ceftacidima, cefepime, meropenem,...) Estas recomendaciones pueden cambiar en otros centros en función de las pautas de sensibilidad antibiótica que tengan. 

En cunato a daptomicina, no parece lo más recomendable de una infección con componente de partes blándas y linezolid, que sí podría considerarse, se reserva habitualmente como segunda opción o en casos seleccionados, al tratarse de un antibiótico de última línea. 


¡Espero que os haya gustado el caso clínico, muchas gracias por leerlo!

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