Meningitis neumocócica [Caso 34]

Os dejo hoy con la segunda parte del caso clínico de la semana presentado por  el Dr. Marcial Corujo, residente del servicio de Neurología del Hospital Son Espases. Aprovecharemos a repasar algunos temas básicos del diagnóstico de las meningitis y comentaremos las respuestas que habéis dado este semana.

        

¿Qué habéis respondido esta semana?

Comentarios

Lo primero, dar las gracias como siempre porque esta semana hemos tenido 137 respuestas, algo que nos anima a continuar colgando cada semana un nuevo caso clínico.

Diagnóstico

Aunque es difícil realizar un diagnóstico inicial sólo con la sintomatología, sí podemos intentar razonar el mismo. En nuestro paciente, la disminución del nivel de consciencia seguida con el posterior episodio comicial parecen orientar hacia un cuadro más de meningitis o encefalitis que de ictus, infección ORL aislada. El posterior dolor del paciente a nivel de oído, suele orientar en caso de sospecha de meningitis a una infección bacteriana de foco en territorio ORL (la causa más frecuente de meningitis junto con la diseminación hematógena). 

Imagino que la mayoría de respuestas que se decantaban por una meningitis vírica lo hacían en el contexto de la crisis comicial. Si bien es cierto que las convulsiones son "más típicas" de meningitis víricas al menos en la literatura o en los libros clásicos, hay que recordar que las meningitis por neumococo tienen también una alta probabilidad de presentar crisis comiciales.

La punción lumbar 

Casi todos estamos de acuerdo en que en este paciente está  indicada la realización de punción lumbar. (Recordar las contraindicaciones relativas que hay para realizar una PL: Anticoagulación oral, trombocitopenia severa, sospecha de efecto masa,...)

En lo que a veces hay más discrepancias es en qué orden realizar las pruebas diagnósticas. Según el docuemtno de la SEIMC publicado en 2000 sobre las infecciones de SNC, el punto más importante sería distinguir si el cuadro es agudo o subagudo. En caso de sospecha de meningitis aguda bacteriana, sólo la alta sospecha de tratarse de un absceso cerebral, evidenciarse un papiledema o la focalidad neurológica (excluyendo pares craneales) serían indicaciones de TC previo a la realización de la PL. (Ver documento aquí). En el caso de las crisis comiciales, según este documento no son indicación de TC previo a la PL si el proceso es agudo.

No todas las guías o revisiones coinciden en estas indicaciones. En su edición de 2004, la IDSA (Sociedad de Enfermedades Infecciosas Americana) recomendaba realizar TAC previo a la PL en todos los pacientes que presentaran al menos uno de los siguientes hallazgos:

• Disminución del nivel de consciencia (GCS<11 puntos)
• Déficit neurológico focal
• Papiledema
• Antecedentes de patología en SNC (Ictus, infecciones SNC, masas intracraneales)
• Crisis comiciales de debut. 
• Inmunosupresión

Cierto es que las guías americanas no distinguen entre infección aguda/subaguda a la hora de aplicar estos criterios. Antes de tomar alguna decisión, merece la pena el por qué se retrasa (qué beneficio hay) la PL en estos pacientes. En principio, la idea es identificar con estos criterios que pacientes tienen una posibilidad alta de presentar un efecto masa o hipertensión intracraneal que contraindique la punción por el riesgo de herniación/enclavamiento. 

Os recomiendo que si tenéis 5 minutos leáis el artículo del NEJM "Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis."

Por contra, el beneficio de realizar la PL sin esperar el TC es evitar el retraso que conlleva a la hora de administrar antibióticos (en el estudio previo, se calculó este retraso medio en 2h), pudiendo por ello empeorar el pronóstico y la evolución del paciente. Esto nos lleva a la siguiente pregunta;

¿Administraríais el antibiótico antes de la punción lumbar?

Como podéis deducir, depende de si hemos decidido realizar el TC previo. En dicho caso, la indicación sería administrar la primera dosis de antibiótico sin esperar al TC ( ni a la PL posterior). En caso de no realizarse TC, generalmente se recomienda realizar la PL y posteriormente administrar el antibiótico. 

Aquí merece la pena recordar que, en caso de sospechar una meningitis bacteriana, hay que administrar corticoides sistémicos previos o junto a la primera dosis de antibióticos.