Segunda entrega del caso clínico presentado por la Dra. Isabel Valadrón del servicio de Cardiología de nuestro hospital. Os dejamos las diapositivas de la segunda parte, además de un resumen de vuestras respuestas comentadas y alguna información añadida bibliográfica por si os apetece ampliar detalles.
El caso de esta semana era complicado por la poco información que os ofrecíamos inicialmente, pero refleja correctamente el tipo de decisiones clínicas que se realizan diariamente en nuestros hospitales como son el decidir si tratar o no empíricamente, qué pruebas complementarias solicitar o el ajustar los tiempos de tratamiento a diagnósticos no siempre de certeza.
Lo primero de todo, las diapositivas:
Si queréis ver la primera parte del caso clínico para intentar responder las preguntas del mismo, podéis encontrarlas en este enlace
Lo siguiente, el resumen de vuestras repuestas:
Número de participantes esta semana: 366
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Como norma general, la decisión de iniciar o no un tratamiento antibiótico empírico ante un paciente con sospecha de infección posiblemente bacteriana depende de dos criterios. Primero, la gravedad de la situación clínica o hemodinámica del paciente (cuanto más grave está el paciente, más lógico parece un tratamiento empírico). Segundo, la gravedad del diagnóstico que se sospecha (es decir, esperar a realizar un tratamiento empírico ante una posible sobreinfección de una herida de larga evolución no requiere la misma premura que ante una sospecha de un cuadro de meningitis o endocarditis)
En nuestro caso concreto, la gravedad que recomienda el inicio de tratamiento empírico viene dada por la situación del paciente.
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Siguiendo el mismo camino, parece que hay consenso en que nuestro paciente presenta criterios de ingreso en un hospital (92% respuestas), estando entre los criterios más señalados por los participantes la fiebre elevada, la ictericia, los antecedentes de riesgo,...
Algunas puntualizaciones a esta pregunta:
- La fiebre per sé no es un criterio de gravedad lineal. Quiere decir esto que tener 39º no parece ser más grave que tener 38.5 por ejemplo. De hecho, en pacientes ancianos cuya mortalidad por infecciones es elevada, es poco valorable o fiable. A pesar de ello, el umbral de fiebre de 38.2 0 38.3º dependiendo de guías se utiliza como criterio diagnóstico de sepsis por lo que hay que incluirlo como criterio de riesgo
- Coagulación: En nuestro caso poco valorable pues el paciente está recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales por su patología de base. ¡Ojo!
- Tanto la neutrofilia como la linfopenia durante un proceso infeccioso puntual no representar buenos indicadores de gravedad.
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Esta pregunta resulta como era esperable muy discutida y variada en las respuestas. Sí que parece haber una tendencia a solicitar una ecografía abdominal de urgencia (como así se hizo en nuestro caso). A favor de esta prueba estaría que se trata del Gold standard para valorar parénquima hepático y vía biliar en un primer momento.
El TC abdominal parecería más lógico hacerlo en caso de que la ECO inicial no aporte información y se sospeche un foco infeccioso intraabdominal
La ETT es discutible si se precisa en las primeras horas o puede realizarse de manera reglada una vez ingresado, aquí imagino que influye sobremanera la organización de cada hospital y los recursos disponibles.
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Otra pregunta complicada porque el tratamiento vendrá marcado por la sospecha clínica inicial del médico que vea al paciente. Tratándose de un paciente sin ingresos recientes, historia conocida de colonización por bacterias multirresistentes ni clara inmunosupresión, parece que una cefalosporina de amplio espectro sería una opción válida como tratamiento de "bacteriemia sin foco", mientras que si la sospecha es un proceso intraabdominal, el tratamiento debería (siempre según nuestros protocolos de terapia antimicrobiana en el hospital) basarse en un cabapenem.
En nuestro caso en concreto, el médico que atendió inicialmente al paciente consideró como posible un foco infeccioso respiratorio e instauró tratamiento con ceftriaxona + levofloxacino.
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Para finalizar con las respuestas de esta semana, están vuestras orientaciones iniciales diagnósticas. El 32% se decanta por una infección de vía biliar supongo que condicionados por la fiebre + ictericia del paciente. En contra de estos diagnósticos iría el que no hay dolor abdominal ni referido ni a exploración física, el patrón de bilirrubina con sólo un 12% de bil. directa (lo esperable sería un patrón de colestasis con una bilD> 2/3 de la bilTotal) y una GGT relativamente baja (85).
La hepatitis viral puede considerarse improbable pues en la analítica, el paciente no presenta elevación de enzimas de citolisis (GPT:14), algo que iría muy en contra.
Quizá la opción más conservadora con la información disponible sería apropiada en este caso, ¿Qué opináis?
Y para terminar el post, un poco de bibliografía complementaria sobre la Pasteurella Multocida
- Documento SEIMC Pasteurella Multocida: puedes ver el pdf aquí
- Bacteriemias primarias por Pasteurella Multocida: Artículo de Anales de Medicina Interna 2008, ver aquí
- Revisión reciente realizada por el portal MEDSCAPE: leerla aquí
Espero que os haya parecido interesante el caso clínico, recordar que podéis mandarnos sugerencias, casos clínicos que queráis que publiquemos o simplemente contactar con nosotros a través del correo del blog: infectosos@gmail.com
Este caso clínico en particular me deja algunos cabos sueltos, a ver si entre todos los podemos despejar.
ResponderEliminarPrimero me llama la atención (y desde el otro día) que aun paciente que va tratado con Acenocumarol desde 2006, en 2007 le pongan una válvula biológica que en teoria al cabo de unos años se tendra que cambiar, si ya va anticoagulado pues una mecánica no sería lo más indicado? en fin cosas de cirujanos.
Otra, un paciente con fiebre e ictericia, notar que la hiperbilirrubinemia que presenta el caso es Indirecta principalmente, vamos pre-hepática, lo cual puede ya de entrada descartar cualquier proceso de via biliar, más sin ausencia de dolor abdominal o clínica sugestiva, como bien comenta el caso. Pero si esto le sumamos la ANEMIA que presentó el paciente, más bien desarrolló, porque al ingreso a UCIAS tenia 14 de hemoglobina y en la segunda analítica tiene 9 sin modificación ni del volumen corpuscular ni de la hemoglobina corpuscular media, entonces mi pregunta es, ¿donde está la sangre del paciente? Esta es justificada por un Fe sérico bajo, me llama la atención una anemia ferropénica sin hipocromia o microcitosis y que no existia en la analítica de urgencias, vamos esto pinta a agudo.
Aqui están los cabos sueltos; ¿podria ser que el paciente haya presentado hemolisis? vamos a su llegada hipotenso, febril e hipoxémico los valores podrian estar concentrados y revelar los reales post hidratación en urgencias. Un fenómeno hemolítico justificaría la ictericia, y un poco de más de Insuficiencia cardiaca, que nos llevaria al hígado congestivo etc., etc., Recordemos que este paciente tiene una disnea CF III, vamos que lo que reporta la ecocardio es de esperarse y probablemente algo de congestión hepática también.
¿Dónde entran en juego la anemia, la ictericia, el hígado congestivo con el diagnóstico de posible endocarditis por pasteruella multócida? ¿tiene relación? ¿es una presentación habitual? o ¿simplemente es un caso de una posible endocarditis que aparte tiene todo lo demás? En la publicación de Satta et al., hace mención a que el 9.5% de los casos presentaron cirrosis, ¿como se afecta el hígado? ¿hubiera sido esa la evolución de este paciente?
Hola Abraham,
ResponderEliminarLo primero agradecerte que te tomes la molestia de comentar el caso.
Estoy de acuerdo contigo en que el bajo porcentaje de bilirrubina directa sobre la total serviría para descartar el foco biliar de inicio. En cuanto a la anemia, no es infrecuente durante un ingreso hospitalario por un proceso infeccioso, especialmente una endocarditis. La publicación de Satta se refiere a que eñl 9.5% son cirróticos, no a que la evolución de la infección termine en cirrosis.
Lo habitual es que las formas más invasivas o agresivas de infección por P. Multocida se presentan en pacientes con cierto grado al menos de inmunosupresión como la hepatopatía crónica.
Se trata de un paciente complejo con un diagnóstico de posibilidad, por lo que la duda siemrpe queda en si no hay otro diagnóstico que pudiera cubrir la presentación clínica y que también hubiera presentado una evolución favorable.
De nuevo gracias por participar, espero que te animes en los próximos casos también