Aquí tenéis la segunda parte del caso clínico de la semana con las respuestas comentadas. En caso de que antes de seguir leyendo quieras intentar responder a las preguntas del caso, puedes intentarlo aquí.
Primero os dejamos el resto de la presentación preparada por Juan Gutierrez, estudiante de la Universidad Autónoma de Guadalajara (MX) para que podáis tener más información del diagnóstico y evolución de nuestra paciente.
Ahora repasamos vuestras respuestas (hemos recibido casi 200) a las preguntas de la semana,:
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La primera de las preguntas era la más sencilla probablemente. Nuestra paciente presenta criterios objetivos de ingreso, principalmente una insuficiencia respiratoria severa con PaO2/FiO2 de 152.
En cuanto a qué hacer con el tratamiento antibiótico, se trata de una pregunta más compleja. Si tenemos en cuenta que la paciente lleva una semana con levofloxacino sin mejoría (de hecho acude por haber empeorado), no parece la mejor idea mantener dicho tratamiento. Generalmente, podemos considerar las primeras 72h de un tratamiento antibiótico tiempo suficiente para valorar si resulta clínicamente efectivo o no.
La opción de retirar antibióticos y cultivar posiblemente sea defendible, sin embargo al tratarse de un paciente con criterios de gravedad, parece que podría ser más apropiado realizar un cambio del tratamiento empírico a la espera de resultados microbiológicos.
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En esta pregunta caben también las interpretaciones. Inicialmente, mi opinión es que hasta comprobar evolución al tratamiento empírico ajustado no habría por qué solicitar pruebas complementarias añadidas radiológicas. La opción del TC torácico la veo indicada si la evolución no es correcta, el AngioTC en caso de sospechar (no fue nuestro caso) la posibilidad diagnóstica de un TEP (escala pretest en nuestro caso de Wells con probabilidad baja, quizá conveniente entonces realizar un Dímero-D inicial en caso de duda)
La ecografía torácica desconozco si puede aportar algún tipo de información inicial útil en este paciente.
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Esta pregunta es de nuevo interpretable. En caso de no haber mejorado la paciente tras 72h de tratamiento ingresada, ¿Qué hacer? Parte de la respuesta es quizá más sencilla: Realizar una FBC (y probablemente un TAC) para diagnóstico etiológico del proceso.
Sin embargo, la parte complicada es decidir si mantener o cambiar/ajustar el tratamiento empírico. Aquí, el 50% de los que solicitaríais FBC habéis optado por mantenerlo mientras que la otra mitad lo cambiaría. No tengo claro si una opción es claramente superior a la contraria así que lo dejo a vuestra interpretación (Personalmente si la paciente está estable esperaría resultados de cultivos, FBC y TC)
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Finalmente, vuestros diagnósticos propuestos iban en general bien encaminados. Las dos alternativas principales viendo la evolución parecían ser un proceso infeccioso bacteriano por bacterias resistentes a los tratamientos prescritos o una infección fúngica.
El primer caso, en tanto que la evolución de la paciente ha sido progresiva, relativamente lenta y la ausencia de cultivos positivos tras muestras repetidas pierde poco a poco peso frente a una infección fúngica, generalmente más tórpidas y difíciles de diagnosticar. En cuanto a tratarse de un proceso viral, el patrón temporal parece hacerlo menos probable.
Para terminar el post de hoy, algunos apuntes bibliográficos sobre la aspergilosis pulmonar:
- Artículo de Respiratory Medicine 2013 donde se realiza una revisión sobre las infecciones causadas por Aspergillus en vía aérea.
- Meta-análisis de la revista PLOS ONE en 2012: Métodos diagnósticos de Aspergilosis invasiva, detección de Galactomanano en lavado bronquioalveolar
- Revisión publicada en 2012 por la revista Respirology acerca de los diferentes tipos de infecciones fúngicas pulmonares, útil como resumen.
Como postre para el post, os dejo un vídeo que me ha parecido muy ilustrativo sobre el brote de este año de Ébola. Está preparado pro el responsable del CDC en la zona africana e investigadores de la Universidad de Pennsylvania responsables del curso tipo MOOC gratuito Epidemics - the Dynamics of Infectious Diseases
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