lunes, 20 de octubre de 2014

Infección nosocomial por Stenotrophomonas maltophilia: A propósito de nuestro [Caso 41]

Continuamos el caso clínico presentado por la Dra. Aniza Giacaman la semana pasada (puedes ver las diapositivas iniciales en este post). Se trata de un caso bastante complejo así que además de colgar las diapositivas del mismo que nos ha preparado Aniza intentaremos hacer un pequeño repaso escrito del mismo. 

Esperamos que os guste.

LAS DIAPOSITIVAS DE LA SESIÓN 
(LA PRIMERA PARTE DE PRESENTACIÓN DEL CASO LA TENÉIS EN EL ENLACE PREVIO)

      

Resumen del caso

Paciente de 58 años que ingresa en Dic con diagnóstico de neumonía bilateral, inicialmente tratado de manera empírica con amoxicilina-clav y azitromicina, ajustándose el tratamiento antibiótico a Piperacilina-tazobactam tras resultados de cultivos positivos para Klebsiella pneumoniae resistente a amoxiclav.

El 5º día tras el alta reingresa por presentar un síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST Killip III) precisando revascularización percutánea e ingreso en UCI coronaria con ventilación mecánica no invasiva.

A las 72h de ingreso presenta fiebre con focos sospechados respiratorio o cutáneo (cicatríz de laparotomía con supuración amarillenta) iniciándose tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico.

Tras nuevos cultivos positivos para Klebsiella pneumoniae (mismo antibiograma), se cambia amoxiclav por piperacilina-tazobactam. A los 7d de inicio de fiebre el paciente continúa febril, aparece un exantema cutáneo y se decide cambiar tratamiento antibiótico a meropenem. 24h después el paciente continúa febril (cultivos negativos) por lo que se añade al tratamiento caspofungina y ciprofloxacino.

Se realiza un TC en el que se aprecia condensación y atelectasia bibasal y en LMD con leve derrame pleural asociado bilateral. Al 5º día de tratamiento con meropenem + ciprofloxacino + caspofungina el paciente continua febril por lo que se decide añadir al tratamiento linezolid.

Evolución lenta pero manteninedo estabildiad cumpliéndose durante 3 semanas el tratamiento anterior. Tras retirada del mismo aparece febrícula de nuevo por lo que se realiza ya en planta FBC con toma de muestras respiratorias y nuevos cultivos, obteniéndose muestras positivas tanto en esputos como en BAS para Stenotrhophomonas maltophilia por lo que se inicia tratamiento con Cotrimoxazol con buena respuesta clínica inicial hasta el alta. Posterior evolución descrita en las diapositivas.

Ahora analizamos vuestras respuestas




Es cierto que los criterios, especialmente los temporales, de definición de qué es una infección nosocomial o el concepto de asociada a cuidados de la salud son discutidos en artículos recientes (especialmente este último). 

Aplicando los protocolos del Hospital Son Espases (recordar que podéis conseguir la app gratis en Android y en iOS si no la tenéis todavía), consideraremos que si el paciente presenta un proceso sugestivo de neumonía al 3º día de ingreso este podría ser considerado nosocomial teniendo el riesgo añadido de ciclos recientes de antibioterapia e ingresos hospitalarios (dado de alta 5 días antes del ingreso actual).

Decimos que el foco probable es respiratorio porque 72h de ingreso hacen menos probable que la fiebre venga todavía de vías/catéteres (al menos de este ingreso) además de que existe sintomatología respiratoria en forma de secrecciones que apoyan el diagnóstico inicial.

En cuanto al tratamiento empírico (siempre según nuestros protocolos) lo indicado habría sido probablemente una antibioterapia empírica con dos fármacos de inicio.




En cuanto a las bacterias que intentamos tratar cuando hablamos de infecciones nosocomiales, parece que la mayoría sois conscientes de las cepas de BGN BLEE, la Pseudomonas aeruginosa y en menor medida el MRSA (más infrecuente en procesos neumónicos). Sin embargo, parece que pocos habíais tenido en cuenta la posibilidad de una infección por Stenotrophomonas maltpphilia.

Esto es lógico pues la incidencia es mucho menor de infecciones por dichas bacterias y suelen aparecer en pacientes con ingresos muy prolongados o expuestos a técnicas de ventilación mecánica invasiva junto con antibioterapias de larga duración o amplio espectro. 




Finalmente, tenemos las opciones de tratamiento empírico que os proponíamos para elegir (si bien hay más opciones que habrían podido resultar correctas). Os recomiendo revisar el protocolo de la app y ver qué tratamiento os parece más correcto de los ofrecidos. Inicialmente habría que decidir si se clasifica la presentación como moderada o grave lo que clasificaría al paciente en los grupos 2/3 o 5 de tratamiento.


Os dejamos además un par de referencias bilbiográficas abiertas acerca de las infecciones por Stenotrophomonas maltophilia que creo os pueden resultar útiles:


A ver si os animáis a enviarnos vuestros comentarios del caso clínico. ¿Qué habríais hecho vosotros? 


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