La Próxima Pandemia: otra perspectiva y fin del tema.

El Ébola se nos escapa de las manos. Noticias de la epidemia incluyen el contrabando de la sangre de sobrevivientes en el mercado negro, un caso detectado en Senegal, tres en EEUU, uno en España, implementación del screening aeroportuario; el saqueo de un hospital en Monrovia, el envío de tropas por parte de EEUU para “estabilizar” la región, más de 4.000 muertes registradas, pánico generalizado y el controversial sacrificio de un perro. Parece el guión de una película de Hollywood.

La tragedia humana es de una magnitud inasumible. La OMS prevé más de 20.000 afectados para finales de noviembre si no se toman medidas urgentes. La proyección más nefasta del CDC estima más de un millón y medio de victimas para enero de 2015 si no se logra controlar la epidemia. El número de afectados aumenta diariamente, la última vez que revisé había más de 8.000 casos registrados y más de 4.000 fallecidos. El número sigue en aumento.

La rápida diseminación del virus tiene más que ver con la pobreza, las costumbres regionales y condiciones socioeconómicas de la población que con sus características como virus. La ausencia de políticas sanitarias efectivas en la región dificulta el control de la epidemia. El nivel de pobreza es espeluznante; para hacernos una idea, Liberia tiene 4.2 millones de habitantes y solo cuenta con 51 médicos y 978 enfermeras; Sierra Leone con 6 millones solo tiene 136 médicos y 1017 enfermeras. Sin estas condiciones preexistentes es muy probable que la epidemia no hubiese tenido la misma magnitud.   

Un artículo publicado en The  Journal Of Infectious Diseases en 2007, titulado Assesment of the Risk of Ebola Virus Transmission from bodily Fluids and Fómites, realizado en el Hospital Regional de Gulu, Uganda revela algunas peculiaridades sobre la transmisión de la enfermedad. Los autores trataban pacientes hospitalizados por Fiebre Hemorrágica por Ébola confirmados a través de PCR en fase aguda e IgG en fase de convalecencia. Estos pacientes se encontraban en situación de aislamiento en el Hospital Regional de Gulu. El objetivo era valorar la presencia del virus en fómites, contactos directos  (en este caso un piojo) y diferentes secreciones corporales a través de PCR y cultivo de virus de los mismos. Las muestras fueron procesadas en el CDC de Georgia EEUU.

A pesar de sus limitaciones, los hallazgos son relevantes (estudios posteriores apoyan los resultados). He resumido en 3 puntos las conclusiones que he sacado del artículo:

• Los resultados deben ser evaluados con cuidado no solo por el tamaño de la muestra, sino por los factores externos que pudieron afectar el resultado como la desinfección diaria con lejía de la zona o los problemas inherentes al traslado de las muestras desde Uganda hasta EEUU; 

• El virus se pudo aislar sobre todo en sangre recogida durante el período agudo de la enfermedad y en semen y leche materna durante el periodo de convalecencia. No se encontró virus en vomito (0 de 2), orina (0 de 11), sudor (0 de 1) o  esputo (0 de 2) de los enfermos. En cuanto a los fómites, de 33 especímenes ninguno obtuvo un cultivo positivo, y solo 2 especímenes (un guante con restos de sangre y un acceso venoso) obtuvieron resultados positivos mediante detección por PCR. El piojo no había sido infectado (0 de 1). Parece ser que es  necesario un contacto íntimo con personas sintomáticas y con carga viral elevada para que haya contagio lo que indica que el virus no se transmite fácilmente.  Sin embargo no podemos olvidar que tiene una infectividad elevada, los cooperantes no utilizan los trajes de protección personal por su comodidad.

• La mortalidad reflejada en el estudio (12 fallecidos de 26 pacientes) y la ausencia de tratamiento ratifica la importancia del control epidemiológico. 

La peste, una constante en la historia. 

Fenómenos epidemiológicos como el presente se remontan a la antigüedad. El término “peste” deriva del latín “pestis”, refiriéndose a una enfermedad contagiosa que afectó a Europa y a Asia durante el siglo XIV; causando la muerte de 75 millones de personas. De la noche a la mañana la peste transformó al mundo, frenando la expansión de los mongoles hacia occidente e influyendo en la desaparición del feudalismo en Europa.

Conocida como “la peste negra”, “peste bubónica” o “la muerte negra”; la enfermedad es causada por el bacilo GRAM negativo Yersinia pestis el cual es endémico a ciertas regiones de África, Asia y Oriente Medio. Su reservorio natural son los roedores; se transmite al ser humano a través de la picadura de las pulgas y  menos frecuentemente, a través de la inhalación de bacilos aerosolizados. Produce cuadros de necrosis tisular, shock séptico y neumonitis y sin tratamiento la enfermedad presentaba una mortalidad del 30% al 60%. En todo caso la mortalidad es similar a la del Ébola. 

Entre los factores de virulencia que presenta la bacteria se encuentran la producción de adhesinas y activadores del plasminógeno que  favorecen la invasión sistémica; la producción de antígenos anti-fagocíticos y las Yersinia Outer Proteins (Yops), que forman poros en la membrana celular del huésped, inhiben la activación de la respuesta inmune y causan citolisis. También influye la respuesta antigénica producida ante las proteínas de la pared bacteriana y la producción de otras endo y exotoxinas.

Para el año 1347 la peste bubónica se había expandido desde las estepas del Asia central hasta Europa mediante el avance de los ejércitos mongoles quienes llegaron a utilizar “la peste” como un arma biológica primitiva, catapultando los cadáveres de sus enfermos dentro de las ciudades asediadas.

En su libro “Armas, Gérmenes y Acero”, Jared Diamond explica como la caída del imperio Azteca se debió más a la viruela que al ejército de Cortéz. Hoy en día sabemos que murieron más personas por la Gripe Española de 1918 que durante la primera guerra mundial. Incluso la moda de usar peluca que desde el siglo XVI perduró hasta mediados del XIX  se inició por la necesidad de cubrir la caída del cabello provocada por la sífilis durante la epidemia de 1580.

La gripe, la lepra, la sífilis y la viruela son solo algunos ejemplos de una larga lista de patógenos que han cambiado el curso de la historia. Hoy en día, hemos sustituido la palabra “peste” por otras más modernas como epidemia y pandemia, pero al igual que hace mil años, su significado sigue  evocando imágenes del apocalípsis al estilo de “The Walking Dead”.

                             

Concepto de Endemia, Epidemia y Pandemia.

Por orden de importancia y en cuanto al grado de extensión de una enfermedad o el número de personas afectadas hablamos de endemia, epidemia y pandemia.

Una endemia se refiere a una incidencia y prevalencia mantenida a lo largo del tiempo en una población determinada. Es decir el número de casos esperados en un área durante un periodo de tiempo determinado.

La palabra “epidemia” se aplica cuando una enfermedad afecta a un número de individuos superior al esperado en una población determinada y durante un tiempo determinado. 

Si  bien estas definiciones son bastante claras, el término “Pandemia” es bastante más impreciso. En la página web de la OMS se encuentra la siguiente definición: “Se llama pandemia a la propagación  mundial de una nueva enfermedad”. Este concepto es tan amplio que se encuentra en constante revisión.

En términos generales, una pandemia implica una epidemia de etiología infecciosa que afecta a varias regiones geográficas de forma rápida y con una mortalidad elevada.  

Se utiliza de forma discrecional ya que deben tomarse en cuenta diversos factores como la severidad de la enfermedad, las características propias del patógeno implicado, la velocidad y dimensión geográfica de la expansión y el estado de inmunidad de la población afectada. Así el brote de encefalitis por virus West Nile que llegó hasta Rusia y Norteamérica desde el Medio Oriente en 1990 no se consideró como una pandemia debido a que la mayoría de los casos eran leves.

Por este motivo la OMS desarrollo una serie de fases necesarias para que el virus H1N1 pudiera alcanzar el estado de “pandemia” en 2009.

El Ébola esta en los medios.

Hoy, el África occidental sale en la primera página. La magnitud inesperada del brote actual y el recuerdo reciente del H1N1, aunado a la muerte de figuras respetadas y  personal internacional han provocado una respuesta mediática masiva. La repercusión de los medios en la opinión pública ha generado la presión política suficiente como para que se destinen recursos para afrontar la epidemia, EEUU envíe tropas a Liberia y se administre el fármaco experimental ZMapp a pesar de que no estar aprobado por la FDA. Incluso se habla de la posibilidad de obtener una vacuna en corto plazo.  El papel de los medios de comunicación como catalizadores de la respuesta mundial ante la crisis es innegable.

Aun así, el tilde amarillista que se le ha dado a la epidemia ha provocado pánico innecesario en el primer mundo. No se habla del  brote en Reston, Virginia de 1989, el cual afectó a un grupo de primates del genero Macaca fascicularis en un centro de primates y fue controlado sin incidencias; o que en 1994, una etóloga que estudiaba el aumento de mortalidad en un grupo de chimpancés en la selva Tai de Costa de Marfil enfermó de un nuevo subtipo del virus (EBO-CI) fue repatriada a Suiza después de no responder al tratamiento antipalúdico con sospecha de Fiebre de Lassa. Se recuperó al 14avo día.

Si solo nos guiamos por la información proporcionada por los medios llegaríamos a la conclusión de que el Ébola es un virus imposible de controlar, lo cierto es que experiencias anteriores demuestran lo contrario. La causa fundamental del problema no es el virus, sino la pobreza extrema que padece el continente. 

Los mismos problemas de escasez que contribuyen a la epidemia de Ébola permiten que se perpetúen otras enfermedades igual de devastadoras pero que no aparecen en los medios. Por ello, aun cuando estamos informados sobre todo lo que pasa en Liberia seguimos sin escuchar noticia sobre la falta de agua potable en Sudan y el Sudeste Asiático; ni de las endemias de cólera, malaria o TB-MR que afectan los cinco continentes.

 Pestes actuales: no solo inevitables, sino plagados de ellas.

Actualmente, un gran número de enfermedades infecciosas afectan al ser humano. A continuación se exponen algunos ejemplos de pestes modernas según los datos de la OMS: 

• VHC: 170 millones de personas infectadas. Queda por ver si el Sofosbuvir cambiará el panorama, aunque su elevado coste puede ser un impedimento.

• Malaria: Los principales afectados son niños Africanos. 627.000 muertes en 2012. 0% de cobertura mediática. 

• TBC: 8.6 millones afectados y 1.3 millones muertes por tuberculosis a nivel mundial en 2012. Es esperanzador ver como intervenciones en países de alto riesgo han logrado disminuir la tasa de mortalidad en un 45% desde 1990. Sin embargo, la TB multiresistente es un problema creciente.

• VIH: En 2012 se infectaron 2,3 millones de personas, Se estima que actualmente  35.3 millones de personas viven con el VIH.

• VHB: 350 millones de personas infectadas en 2004.

• Sarampión: Su incidencia está en aumento a pesar de la existencia de una vacuna efectiva. En 2011 se registraron 122.000 muertes.

• Poliomielitis: Hace tan solo 1 año solo se registraban casos en 3 países (Nigeria, Pakistán y Afganistán), en 2014 se han detectado 68 casos nuevos en 10 países obligando a la OMS a decretar un estado de emergencia sanitaria mundial el 5 de Mayo de 2014 a pesar de la existencia de una vacuna eficaz. 0% de cobertura mediatica.

• Cólera: Casi inexistente en el primer mundo; hay de  3 a 5 millones de casos nuevos  y 100.000 a 120.000 muertes al año. 0% cobertura mediática.

Entonces, ¿qué caracteriza a una peste?

La experiencia nos ha enseñado algunas cosas sobre las pestes:

• La mayoría de las epidemias son causadas por enfermedades zoonóticas. Esto es así por el simple hecho de que compartimos el 60% de las enfermedades infecciosas que nos afligen con otras especies. 

• Suelen durar poco; o bien la población afectada sucumbe ante la enfermedad y desaparece, o desarrolla inmunidad frente al nuevo patógeno generándose una endemia con cepas cada vez menos agresivas a través de mecanismos de selección natural. 

• Una peste solo se genera cuando se introduce un patógeno desconocido en una población sin inmunidad contra el mismo.

• Las pestes son de naturaleza infecciosa. Según la revista Nature, entre 1940 y 2004 se registraron más de 300 instancias de enfermedades emergentes de causa infecciosa, entre ellas el virus H7N9. Virus como el VIH (chimpancés), SARS (aves), Ébola (murciélagos) MERS Coronavirus (camellos) son patógenos que han realizado el salto interespecie de forma reciente; pero la malaria y la tuberculosis (traída a América por focas y leones marinos hace más de 1000 años) son conocidas por el hombre desde hace milenios. La continua invasión de territorios previamente inhabitados y la cría de animales favorecen por parte del hombre favorecen la interacción interespecie necesaria para generar nuevas enfermedades infecciosas. 

Quizás la característica más desoladora de las pestes es que son inevitables.

"The next plague." 

Las epidemias son difíciles de predecir. En el año 2009 una mutación antigénica dio lugar a una variante del H1N1 que causo una pandemia a nivel mundial, sin embargo el mecanismo similar que dio lugar a la variante H5N1 no tuvo la misma trascendencia. 

Aun así podemos hacer algunas suposiciones sobre la próxima pandemia:

• Los virus presentan el mayor potencial para causar una pandemia debido a la elevada facilidad que tienen para presentar mutaciones que faciliten su transmisión, aumenten su virulencia o les permita evadir la respuesta antigénica del huésped.

• Igualmente podemos suponer que aun cuando la cría de camellos y murciélagos no sea una práctica generalizada, algún animal o insecto será el protagonista. El hecho de que la mayoría de enfermedades emergentes son zoonosis, y que las epidemias recientes tienen un pseudónimo de animal de granja parecen justificar esta hipótesis. También se podría apostar que el calentamiento global tendrá un papel importante en la próxima pandemia. La correlación directa entre la incidencia del dengue y el fenómeno de El Niño es bien conocida.

• Por último estamos nosotros, exploradores por naturaleza, modificadores del ecosistema. Nos expusimos a la histoplasmosis cuando nos adentramos a vivir en cuevas, a la amibiasis y triquinosis al construir nuestras primeras sociedades. Hoy en día la aparición de bacterias multiresistentes como el Gonococo Resistente a Ceftriaxona, TBC-MR, MRSA, e incluso Yersinia pestis multi-R, también son motivo de preocupación epidemiológica; su impacto a mediano plazo puede ser más significativo que el de cualquier pandemia moderna. El error humano es una constante en la historia. Los accidentes biológicos, la guerra, fenómenos como la marginalización y ciertas decisiones de carácter político/administrativo reflejan esta cualidad humana. Ejemplo de ello tenemos el “comeback” de la Poliomielitis; erradicada hace años, declarada emergencia sanitaria mundial por la OMS el 5 de Mayo de 2014.

Algunos de los patógenos monitorizados actualmente: 

• Virus Zika: Originario de Uganda, pertenece al género de los flavivirus al igual que  el Dengue o la Fiebre Amarilla. Se transmite a través de la picadura de mosquitos y suele generar cuadros pseudogripales benignos. El primer brote fuera de su área endémica se registró en las islas Yap en el año 2007. Parece ser que continúa expandiéndose hacia Australia. 

• Virus Marburg: El  primer virus conocido de la familia filoviridae (como el Ebolavirus). Apareció por primera vez en Europa en el año 1967 en un laboratorio que manipulaba riñones de simios verdes. Desde entonces se han reportado casos esporádicos asociados a minas, cuevas y murciélagos en Kenia, Republica Democrática del Congo y Sudáfrica. En 2004, se registraron 374 casos y 329 defunciones en Angola. Se estima que para el 2015, gracias los esfuerzos de la OMS y el gobierno de Angola de implementar medidas básicas de protección se terminará de contener la epidemia. 

• Virus Nipah y Virus Hendra: Pertenecen al género Henipavirus Los síntomas de infección por estos virus comprenden desde un síndrome pseudogripal leve hasta cuadros neurológicos y respiratorios mortales. Ambos virus tienen una mortalidad mayor del 60%. Afortunadamente no hay muchos casos registrados. El Virus Hendra apareció en Australia en 1994, el Virus Nipha, detectado en 1998 en Malasia. Considerados zoonosis emergentes por la OMS, el reservorio natural de estos virus son algunas especies de murciélagos frugívoros. Sin embargo los casos  conocidos se asocian a caballos (Australia), cerdos (Malasia) y dátiles (Bangladesh).   

• Desde este verano el Heartland virus, transmitido por una garrapata es considerada como una enfermedad emergente en el sur de Florida; la infección respiratoria por enterovirus D 68 también es causa de alarma mediática en EEUU.

Conclusiones

Lo que ocurre actualmente en África es consecuencia directa de la precariedad. Una epidemia de características similares sería difícil de reproducir en el primer mundo aun cuando la aparición de algunos casos aislados sea esperable.

La cobertura mediática que se le está dando a la epidemia es una oportunidad para recordar que también existen enfermedades devastadoras como el cólera, la malaria y el sarampión que causan un elevado número de muertes cada año a pesar de ser tratables y en algunos casos  erradicables si se dispusieran los recursos necesarios.

El manejo de la información por parte de los medios de comunicación es un factor determinante en la respuesta a estos problemas. Nos guste o no, parece ser influyen más en las políticas de ayuda humanitaria que las Naciones Unidas o la OMS. En este sentido, la consciencia social suscitada por los medios, a pesar de ser amarillista ha sido positiva y por lo menos nos ha hecho reaccionar ante la crisis, como minimo un mal necesario.