Endometritis por staphylococcus aureus sensible [Caso 43]

Fotografía del institutobernabeu.com

Aquí tenemos la segunda parte de uno de los casos más populares hasta la fecha en el blog. En total, en estos 3 días os habéis animado a responder las preguntas del caso 458 personas. ¡Muchas gracias a todos! Si alguno se ha perdido la primera parte del caso y quiere intentar responder las preguntas todavía está tiempo en este enlace.

     

AQUÍ TENÉIS LA SEGUNDA PARTE DEL CASO CLÍNICO      

      

AHORA, VUESTRAS RESPUESTAS:

Empezamos por el principio:

En cuanto al diagnóstico, un 8% de vosotros creéis que la paciente puede tener una infección urinaria a pesar de tener un sedimento de orina normal. Esto es en la clínica diaria muy improbable (imposible no hay nada en Medicina) a no ser que se trate de un paciente en tratamiento antibiótico en el que a veces el sedimento negativo puede llegar a confundirnos.

Tampoco parece muy probable que se trate de un foco gastrointestinal (3% de respuestas) al no tener sintomatología asociada y dado que la paciente sí presenta sintomatología ginecológica que explicaría el cuadro y antecedentes de manipulación en fecha reciente. Aquí tendría gran importancia la exploración física que, por la información que tenemos, no sugería patología a nivel GI. 

Una torsión ovárica (1%) podría justificar un cuadro de dolor y leucocitosis, pero es menos frecuente que apareciera con fiebre y no tendría por qué aparecer alteraciones del flujo vaginal.

Llegamos a las dos últimas opciones: EPI o endometritis. Lo primero sería ver en qué se diferencian.

El término Enfermedad Inflamatoria Pélvica engloba los diagnósticos de salpingitis, salpingo-ooforitis, endometritis en función de qué estructura anatómica ginecológica está afecta por la infección.

La presentación clínica habitual es:

• Dolor en hipogastrio que puede irradiar hacia FID y FII (no siempre simétrico, pero una asimetría muy marcada va en contra del diagnóstico y apoya más diagnósticos como abscesos tubo-ováricos por ejemplo)
• Fiebre (50%)
• Exudado purulento a exploración ginecológica
• Hasta un 10% pueden presentar dolor a nivel de hipocondrio derecho presentando una "perihepatitis"

Algunos factores de riesgo para presentar una Endometritis son: Relaciones sexuales durante la menstruación, vaginosis bacteriana, antecedentes de EPI, manipulación ginecológica (laparoscopias u otros procedimientos), dispositivos intrauterinos

Pruebas a solicitar: Analítica, sedimento de orina, Test de embarazo (para descartar un ectópico), Análisis microscópico del flujo. En la última revisión del UptoDate se recomienda además: Serología VIH, VHB, Lúes y PCR para N. gonorrhoeae y C. trachomatis

Dentro de las pruebas más específicas, puede realizarse ecografía transvaginal (baja sensibilidad diagnóstica) o biopsia de endometrio.

¿Qué hacer con esta paciente?

En nuestro caso se decidió ingresar a la paciente en el servicio de Ginecología para tratamiento endovenoso, algo que parece muy razonable teniendo en cuenta que la paciente presentaba inicialmente un estado general afectado, fiebre, leucocitosis y un diagnóstico inicial sólo de sospecha. A favor del ingreso está también que las recomendaciones actuales para el tratamiento de una EPI o endometritis se basan en la antibioterapia endovenosa al menos inicialmente.

A favor de dar a la paciente de alta estaría que no cumple criterios analíticos de sepsis grave inicialmente, es joven, sin inmunosupresión ni comorbilidades que precisen un manejo intrahospitalario.  En pacientes con infección leve/moderada, la terapia oral ha demostrado una eficacia similar al tratamiento ev por lo que serían defendibles ambas posturas con la información de que disponemos así que nos toca confiar en el criterios de sus médicos, los cuales consideraron más indicado un ingreso hospitalario.

¿Qué tratamiento iniciar?

Actualmente, las recomendaciones de tratamiento del CDC sugieren como primera línea de tratamiento endovenoso estas dos posibilidades:

• Cefalosporina de 3ª + Doxiciclina
• Clindamicina + Gentamicina

Como opciones orales de tratamiento en casos leves: Cefriaxona im (una dosis) y doxicilina oral

¿Y la etiología, qué bacterias causan una EPI o endometritis?

• Para hacer esto un poco más interactivo, os daré un par de datos y bibliografía a consultar si el tema os parece interesante. Lo primero, los casos de endometritis por S. aureus son muy escasos. Aunque sí se han descrito infecciones vaginales por CGP es más frecuente que se trate de streptococcus. 

• Siempre hay que sospechar como etiologías posibles  infecciones por N. gonorrhoeae y C. trachomatis
• Son más frecuentes las infecciones por BGN y anaerobios

Bibliografía muy recomendable:

• Microbiota and Pelvic Inflammatory Disease
• Microbiologic basis of diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease (Francés, el abstract en inglés también)
• Are Emergency Departments Appropriately Treating Adolescent Pelvic Inflammatory Disease?
• Pathogenesis, diagnosis, and management of severe pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess.