La semana pasada dejamos pendiente de publicar la resolución de un caso clínico muy interesante enviado por la Dra. Alba Pérez-Aragón del servicio de Nefrología a propósito de un caso de sepsis en paciente trasplantado renal. Puedes ver la primera parte del caso aquí
Os dejo aquí la resolución y vuestras respuestas
Y un resumen de vuestras respuestas (196) a las preguntas de la semana
En este caso lo razonable sí parece tratar al paciente de manera empírica por la gravedad clínica y analítica y por el contexto de inmunosupresión en la que se encuentra.
En cuanto a identificar el foco, se trataba de una pregunta sencilla que nos sirve para poder remarcar lo importante que resulta en cualquier paciente séptico intentar identificar el foco de infección. Esto se debe a que el manejo, el control, las muestras a solicitar o incluso la necesidad de un tratamiento quirúrgico o drenaje de posibles colecciones o abscesos dependen de dicha identificación.
En pacientes inmunosuprimidos, dada la mortalidad añadida que presentan las infecciones severas, se hace todavía más perentoria la búsqueda del foco.
Respecto al foco infeccioso, en nuestro caso parecía correcto sospechar por las pruebas complementarias iniciales de un foco intraabdominal o urológico/renal, siendo estas últimas como habéis podido ver en la completa presentación de nuestra nefróloga, son foco especialmente prevalente en pacientes trasplantados renales.
Descartar (al menos en gran medida) un foco a nivel de SNC, cutáneo o respiratorio dependería en gran medida de una exploración completa y detallada del paciente además de las pruebas complementarias aportadas como eran una Rx sin evidencia de condensación parenquimatosa.
Para intentar llegar al diagnóstico microbiológico de la bacteria responsable del cuadro clínico parece indicado realizar hemocultivos y urocultivo. Esto además es imprescindible en el manejo inicial de una paciente con una sepsis grave.
El estudio de galactomanano, la realización de una fibrobroncoscopia o la determinación de viremia de CMV dependen más de la evolución inicial del enfermo, su fofo aparente de infección y la respuesta al tratamiento inicial empírico.
Siguiendo con las pruebas de imagen, se recomienda realizan en caso de deterioro de la función renal así como en caso de sospecha de posible infección urinaria una ECO para valoración del injerto renal en todos los pacientes trasplantados por lo que esta prueba resulta totalmente necesaria. Tras la misma y en función de los hallazgos puede considerarse la realización de un TAC para completar estudio.
En cuanto a la ETT, si no tenemos sospecha fundada de foco endovascular no sería requisito indispensable en el inicio.
Finalmente, os recomiendo si os apetece completar o repasar un poco el tema:
- Vidal et al, Bacterial urinary tract infection after solid organ transplantation in the RESITRA cohort. 2012
- Cervera C et al Multidrug-resistant bacterial infection in solid organ transplant recipients. 2012
excelente caso y una revisión muy completa, gracias por compartir.
ResponderEliminar