lunes, 15 de diciembre de 2014

Retinitis por CMV [Caso 45]

Os presentamos la segunda parte del caso clínico de la semana pasada preparado por Maria Antonia Payeras. Si os habéis perdido la primera parte, todavía podéis verla en [este enlace] y comprobar si habríais respondido correctamente a las preguntas que os planteábamos.

Primero, la presentación en ppt:

     

Segundo, las respuestas al caso clínico que nos habéis dado (155)


Existen varias causas de pérdida de visión persistente y aguda en un paciente adulto que podríamos clasificar en función de la estructura que causa el problema:

  • Etiología oftalmológica propia: Podrían dividirse en externos (queratitis, edema corneal, hyphema) o "internos" (hemorragia vítrea, uveítis). El diagnóstico se realiza mediante exploración oftalmológica por lo que en nuestro caso es una etiología poco probable. En polo posterior estaría como opción diagnóstica el desprendimiento de retina.
  • Etiología vascular oftalmológica:
    • Oclusión de la arteria retiniana
    • Oclusión de la vena retiniana
  • Etiología neurológica:
    • A nivel del nervio óptico tanto una isquemia del nervio óptico como una neuritis óptica pueden causar pérdida de visión.
    • A nivel anterior, las lesiones quiasmáticas y retroquiasmáticas pueden causar déficits visuales de la siguiente manera

  • En cuanto a una posible etiología neoplásica/hematológica, se trata de una posibilidad muy baja aunque es cierto que existen los linfomas de afectación ocular, no se trata de nuestro paciente. La exploración también iría en contra de dicha posibilidad




    Nos quedaríamos por tanto tras la exploración inicial  con las posibilidades infecciosas, bien localizadas bien afectado al SNC. 




    Con esta orientación inicial, parece razonable la realización en primer lugar de un TAC que nos permitirá en caso de normalidad la realización de una punción lumbar en nuestra paciente. Posteriormente, es probable que la realización de una RMN nos pueda ayudar en el proceso diagnóstico. 



    Llegamos al tratamiento empírico. Si la sospecha inicial exploratoria es una retinitis por CMV (lesiones características en fondo de ojo) está recomendado iniciar tratamiento antiviral sin esperar a otras pruebas confirmatorias. Esto es principalmente debido al número de falsos negativos que tanto los estudios cuantitativos de PCR para carga viral de CMV como las determinaciones serológicas pueden presentar. (Esta recomendación se basa principalmente en estudios publicados hace +10 años por lo que quizá hoy sería más discutible)



    Finalmente, repasaremos las enfermedades infecciosas con manifestación a nivel de retina gracias a un artículo que nos viene perfecto para el caso:

    Si leéis el artículo, veréis que las principales (no las únicas) etiologías infecciosas retinianas incluirían:

    1. Infecciones micóticas: (Generalmente asocian endoftalmitis)
      1. Candidiasis
      2. Aspergilosis 
      3. Histoplasmosis
    2. Víricas:
      1. Virus herpes simple
      2. CMV
    3. Bacterianas:
      1. Sífilis ocular
      2. Lyme
      3. TBC
      4. Bartonelosis
    4. Parasitarias:
      1. Toxoplasmosis
      2. Toxocariasis (más frecuente en edad pediátrica)

    Esto es todo por esta semana, espero que os animéis a seguir participando en nuestros casos clínicos. 



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