lunes, 19 de enero de 2015

[Caso 47 SOLUCIONADO] Incluye revisión de las guías de tuberculosis

Continuamos el caso clínico presentado por el Dr. Albert Figueras del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Son Espases. Esta semana, para intentar no realizar un spolier del caso clínico a quienes no lo hayan leído todavía no incluiremos la solución en el título del post. 

Todavía estáis a tiempo de intentar responder a las preguntas del caso clínico [aquí]


Presentación y resultados del caso clínico

        

Preguntas y respuestas de la semana



Con la información disponible en la primera parte del caso, parece que el diagnóstico más probable inicialmente era una Tuberculosis pulmonar activa dado que el paciente estaba sintomático, con un cuadro clínico muy sugestivo, una prueba de Mantoux con viraje reciente (especial valor si se ha producido en los 12 meses previos) y una imagen radiológica compatible, además de un contexto epidemiológico sugestivo.

Hasta tener resultados microbiológicos que confirmen el diagnóstico es cierto que no podemos descartar al 100% que tanto la sintomatología como la imagen puedan corresponder a una neoplasia pulmonar.




La recomendación actual sería tratar a aquellos pacientes con alta sospecha de TBC incluso aunque no hubiera pruebas microbiológicas que confirmaran el diagnóstico inicialmente. En nuestro caso, considerando la radiografía, la sintomatología, la conversión de PPD y la presencia de BAAR en el lavado por fibrobroncoscopia es razonable indicar un tratamiento antituberculostático inicial

La razón de no esperar a decidir si se trata o no hasta los resultados del cultivo en caso de sospechar una TBC pulmonar serían entre otros el riesgo de empeoramiento del paciente y el riesgo del contagio hacia otras personas. Hay que recordar que habitualmente el cultivo puede tardar entre 2-6 semanas.



El tratamiento actualmente recomendado en nuestro caso incluiría los cuatro fármacos seleccionados en la mayoría de respuestas: Isonicida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol durante un periodo inicial de 2 meses y un mantenimiento posterior con Isoniacida y rifampicina. Podéis encontrar en la bibliografía más indicaciones sobre las pautas recomendadas según situación clínica.

En caso de resistencias objetivadas en antibiograma se recomienda ajuste del tratamiento al mismo. 

Es importante recordar que estos fármacos (principalmente rifampicina) presentan frecuentes y potencialemtne graves interacciones con otros fármacos al interaccionar con la vía de metabolización del citocromo p450. Son clave estas interacciones en los pacientes VIH+ por el tratamiento antiretroviral, pacientes en tratamiento con fármacos inmunomoduladores o inmunosupresores...

Los tratamientos también varían en caso de comorbilidades severas como son hepatopatías crónicas graves o insuficiencia renal moderada-severa




Aquí empieza la parte más complicada del caso clínico. Si bien el consenso es amplio en la decisión de qué pacientes tratar o incluso cómo tratarles, en cuanto al aislamiento la variabilidad de las recomendaciones aumenta.

En principio, está indicado instaurar medidas de aislamiento en aquellos pacientes con sospecha de infección tuberculosa pulmonar. En función de los resultados de las baciloscopias y/o fibrobroncoscopias realizadas, las recomendaciones del CDC serían:


La sospecha elevada de TBC justifica el aislamiento, así como la infección previa conocida y no tratada


Se recomienda desaislar a los pacientes si se el diagnóstico no se probable (y hay un diagnóstico compatible alternativo) o si el paciente era bacilífero pero cumple: 3 baciloscopias negativas, lleva 2 semanas en tratamiento y hay mejoría clínica.



Además, se puede retirar precozmente el aislamiento en aquellos pacientes considerados no bacilíferos tras 3 baciloscopias iniciales negativas separadas siendo una de ellas recogida en la mañana

Es importante remarcar que existe la opción de realizar aislamiento en domicilio (mascarilla, habitación individual) y que la necesidad de aislamiento no debe contraindicar el alta si se puede realizar este ambulatoriamente de una forma correcta.

 



En la misma línea, decidir el tiempo de aislamiento (o la necesidad de realizar previo a retirar el aislamiento nuevas baciloscopias) parece variar según la bibliografía que consultemos. 

Mientras que el CDC recomienda un periodo de aislamiento de 2 semanas en caso de baciloscopias negativas (separadas 8h entre ellas al menos) y mejoría clínica, el documento de consenso publicado en España en 2010 recomienda mantener un aislamiento 3 semanas además de requerir que se cumplan los preceptos anteriores.



En principio, el paciente presenta un antecedente epidemiológico que puede asociar una mayor tasa de TBC resistente y por ello fracaso al tratamiento inicial. Se ha descrito por la OMS en la región europea tasas de TBC resistente entre 80-100 veces superiores en población privada de libertad que en la población no interna de esos mismos países.


NOTA FINAL: Tanto las preguntas iniciales como la discusión de las mismas se centran en la sospecha clínica inicial de TBC pulmonar. En este caso en concreto, la presencia final de una infección por M. bovis XDR modifica el planteamiento. 

Al tratarse de una cepa de alta resistencia se recomienda aislamiento en habitación dotada de sistemas de presión negativa y mantener el mismo hasta comprobar que el riesgo de contagio (por ende el riesgo para la salud pública) está controlado.



Bibliografía
  1. CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005 Adobe PDF file. MMWR 2005; 54(No. RR-17).
  2. Documento de consenso 2010 Grupo español de estudio SEIMC
  3. MARTIN, Vicente  y  REYES, Hernán. Tuberculosis Extensivamente Resistente y la población privada de libertad. Rev. esp. sanid. penit. [online]. 2011, vol.13, n.1 


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