Segunda parte del caso clínico presentado por el Dr. Joan Francesc Jofre, residente de Medicina Interna en el HUSE.
Recordad que todavía estáis a tiempo de intentar responder las preguntas del caso clínico en [este enlace]
PRESENTACIÓN COMPLETA DEL CASO CLÍNICO
RESUMEN Y DISCUSIÓN DE LAS PREGUNTAS DE LA SEMANA
Como era esperable, las dos posibilidades diagnósticas más seleccionadas han sido la infección vírica y la infección bacteriana. Un 3% se decantaban por una posible infección fúngica o parasitaria probablemente condicionados por residir en zonas de alta prevalencia de estas patologías (en el diagnóstico libre, varias respuestas sugerían la posibilidad de un dengue, extremadamente poco habitual en nuestro medio salvo en un contexto epidemiológico muy claro)
Teniendo en cuenta la presentación de nuestro caso clínico y los hallazgos radiológicos descritos (recordemos la radiografía con patrón bilateral intersticial), ¿Es posible distinguir una neumonía bacteriana atípica de una típica o incluso de una vírica?
Tradicionalmente, asociamos imágenes radiológicas de condensación lobar con neumonías por bacterias típicas mientras que los patrones intersticiales los valoramos como atípicas.
Este tipo de aproximación ha demostrado ser poco fiable. Trabajos publicados desde 1994 (Marrie TJ et al, CID 1994) ya dejaban clara la poca fiabilidad de este tipo de "screening" o criterio para distinguir entra neumonías típicas o atípicas. Más evidnete resulta esto en población pediátrica en la que (según este trabajo publicado en BMJ en 2015) la radiografía por sí sola no permitía distinguir entre infecciones bacterianas atípicas causadas por Mycoplasma e infecciones víricas, independientemente de la presentación como patrón difuso o condensación pulmonar localizada.
Un artículo publicado en 2005 describía también la variabilidad de criterio en función de si la misma radiografía la interpretaba un médico de urgencias vs un radiólogo:
"To evaluate the level of concurrence between radiologist reports and the diagnosis of community-acquired pneumonia (CAP) in patients discharged from an emergency department (ED), a retrospective chart audit of patients discharged with a diagnosis of 'pneumonia' or 'possible pneumonia' from the ED during a 2-year period was conducted. Emergency physician (EP) and radiology report (RR) diagnoses were categorized as 'pneumonia', 'possible pneumonia', 'non-pneumonia' and 'normal', and categories from each were compared. 815 charts were analyzed. Of 671 EP diagnoses of 'pneumonia', 304 (45.3%) RR's reported 'pneumonia' and 82 (12.2%), 'possible pneumonia'. Of 815 EP diagnoses of 'pneumonia' or 'possible pneumonia', 426 (52.3%) RRs were in agreement, while 216(26.5%) were of diagnoses other than pneumonia and 173 (21.1%) were read as normal. EPs and radiologists frequently disagree on whether a patient has pneumonia or not. Perhaps it is time to revisit the gold standard status of plain chest X-ray."
Sin embargo, en nuestro caso en concreto si además de la radiografía tomamos en consideración la sintomatología sistémica de nuestro paciente, con rash, adenopatías, hiperemia conjuntival y dolores osteomusculares, parece que podemos razonablemente orientar la presentación hacia una neumonía atípica vs vírica.
Apoya también el diagnóstico de posible infección bacteriana la presencia de una PCR elevada (30 mg/dl). Hay que recordar que tanto este marcador como la procalcitonina pueden suponer un apoyo al diagnóstico de infección bacteriana vs vírica pero siempre interpretados con cautela en función del contexto clínico.
Antes de pasar a la siguiente pregunta, te proponemos que repases las presentaciones típicas radiológicas de las neumonías adquiridas en la comunidad y su diagnóstico diferencial con procesos no infecciosos en el siguiente artículo de 2014
Con todo esto en cuenta y habiendo orientado nuestro paciente al menos de manera sindrómica, podemos pensar en qué pruebas complementarias pueden ayudarnos en el diagnóstico o manejo de nuestro paciente.
Siendo coherentes, parece lógico solicitar cultivo de virus respiratorios y serologías de neumonía atípica. En cuanto a la utilidad de los hemocultivos que podríamos poner en duda en este caso en concreto, decir que en nuestro centro por protocolo se realizan siempre (al menos se recomienda siempre) la obtención de hemocultivos en todos los pacientes con ingreso por neumonía así como la recogida de esputos para cultivo y la detección de antígenos urinarios.
El urocultivo quizá estaría poco justificado si tenemos en cuenta el sedimento de orina obtenido y tanto la FBC como el TC podrían reservarse a pacientes con manifiesta gravedad o con mala evolución al tratamiento empírico inicial. La ecografía abdominal probablemente no aportaría en nuestro caso información útil.
Aquí hay dos maneras de enfocar la respuesta. Si somos puristas o podemos intentar hallar datos objetivos para valorar el ingreso hospitalario o el tratamiento ambulatorio.
Utilizando la Escala de Fine, nuestro paciente tendría una puntuación de 47 (Categoría I, riesgo bajo) por lo que podría ser dado de alta para tratamiento ambulatorio. Lo mismo sucede con la escala CURB65 en la que el paciente tendría 0 puntos y sería candidato a tratamiento ambulatorio.
Una segunda manera de enfocar el caso es valorar como conjunto la situación clínica del paciente. Teniendo en cuenta que se trata de un paciente joven, con hipoxemia severa, reactantes de fase aguda muy elevados y una probable neumonía bi/multilobar, parece que considerar ingresar al paciente no es una idea descabellada.
Por ello, creo que todas las opciones podrían ser consideradas válidas según el contexto.
Otra pregunta complicada y que ha obtenido respuestas divididas. En nuestro paciente, hasta la confirmación bien de etiología bacteriana atípica bien de virasis, creo que es razonable iniciar tratamiento antibiótico empírico. Además, teniendo en cuenta la estación en la que estamos y dependiendo de la región de diagnóstico (y si ya han empezado los casos de gripe en la zona) podemos valorar añadir al tratamiento antibiótico oseltamivir empírico.
En cuanto a qué tratamiento iniciar, depende de la zona en la que nos encontremos y de los perfiles de resistencia habituales. En nuestro centro, el tratamiento empírico inicial de pacientes que ingresan por neumonía (que no requiera ingreso en UCI) incluye amoxicilina-clavulánico + azitromicina como primera recomendación y levofloxacino como alternativa.
Si quieres consultar la etiología de las neumonías comunitarias en Europa, las diferentes estrategias de diagnóstico microbiológico o las opciones recomendadas de tratamiento, quizá te interese leer esta revisión sistemática
¡Esperamos que os haya resultado interesante el caso clínico y os esperamos esta semana con más casos y preguntas!
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