Continuamos esta semana con la resolución del caso clínico número 51 del blog, presentado por el Dr. Ronald Morales del servicio de Cardiología del Hospital Universitario Son Espases.
Si no has leído todavía el caso y prefieres intentar responder a las preguntas antes de ver la solución, puedes hacerlo en [este enlace]
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Inicialmente se ingresó al paciente en la unidad de ictus y se solicitó estudio mediante:
- Doppler de troncos supraaórticos (ateroesclerosis carotídea leve y curva de oclusión de ateria vertebral derecha desde el inicio)
- Ecocardiograma Transtorácico: Vegetaciones sobre válvula aórtica, solución de continuidad periprotésica, prótesis aórtica normofuncionante (realizada posteriormente ETE urgente: vegetaciones, prótesis disfuncional que condicional insuficiencia aórtica moderada)
Tras estos hallazgos se solicita valoración por el servicio de Infecciosas quienes orientan el proceso como endocarditis sobre válvula protésica aórtica biológica por Strep parasanguinis sensible a penicilina con espondilodiscitis y AIT secundarias a embolismos sépticos.
Por ello, se solicitan hemocultivos seriados y se inicia tratamiento empírico con cefriaxona y gentamicina.
Por ello, se solicitan hemocultivos seriados y se inicia tratamiento empírico con cefriaxona y gentamicina.
En las 48h posteriores, el paciente inicia cuadro de cefalea intensa evidenciándose en un nuevo TC:
Hemorragia subaracnoidea en cisternas basales alrededor del tronco del encéfalo y en cisterna supraselar de predominio izq. Colapso de todas las cisternas infratentoriales. No signos de sangrado agudo parenquimatoso.
La evolución del paciente es tórpida con deterioro cognitivo progresivo por lo que se realiza Angiografía que aprecia:
En la trifurcación de P2 izquierda se observa un aneurisma fusiforme compatible con diagnostico de aneurisma micótico. En la rama inferior (arteria calcarina) se observa un segmento con la pared alterada que también podría estar afectado
Se procede entonces a tratamiento endovascular con cierre de la arteria cerebral media posterior a dicho nivel. En segundo tiempo se realizó embolización de aneurisma y angioplastia de CID
Mientras, los resultados de los hemocultivos iniciales resultan positivos para
Ajustándose el tratamiento a vancomicina cumpliéndose 6 semanas de tratamiento (con hemocultivos posteriores negativos y persistencia en ETT de Insuficiencia Aórtica moderada a pesar de quedar sólo restos mínimos de las vegetaciones visualizadas inicialmente)
Finalmente el paciente presenta como secuelas lenguaje disártrico y hemiparesida derecha en rehabilitación.
ENDOCARDITIS Y BACILLUS CEREUS
COMENTARIOS A LAS RESPUESTAS DE LA SEMANA
Inicialmente, parece que más de la mitad estáis de acuerdo con la sospecha clínica inicial de ictus, mientras que más de un 60% solicitaríais hemocultivos. Esto tiene sentido si desde un principio existe la sospecha de proceso secundario a un embolismo séptico. En los ictus no está indicado por protocolo (al menos hasta donde yo tengo conocimiento) la realización de hemocultivos iniciales
La sospecha de endocarditis ya justifica el inicio de tratamiento empírico tras la obtención de hemocultivos.
En cuanto al manejo antibiótico empírico, depende de si consideramos como etiología más probable una endocarditis por Strep parasanguinis (teniendo en cuenta la bacteriemia documentada previa) e iniciamos tratamiento entonces con un betalactámico más gentamicina o si consideramos la infección según protocolos del hospital sin atribuirle protagonismo inicial a la bacteria previa.
En dicho caso el tratamiento podéis verlo en la siguiente imagen sacada de los protocolos del hospital:
En esta última imagen podéis ver que el 32% de las respuestas se habrían decantado por la primera posibilidad mientras que el resto considerarían otros patógenos como principales "sospechosos" del cuadro actual.
Esperamos que el caso clínico os haya parecido interesante y os recordamos que podéis ver casos previos de endocarditis en [este enlace]
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