Infecciones protésicas de cadera ¿Cómo sospecharlas, diagnosticarlas y tratarlas? [Caso 54]

Continuamos el caso clínico semanal con este segundo aporte de la Dra. Judith Fajardo del Servicio de Medicina Interna del Hospital Son Espases. Hemos añadido además referencias bibliográficas para que podáis ampliar el estudio si os resulta interesante. 

¡Muchas gracias a todos los que habéis respondido las preguntas semanales! Y si no has respondido aún  estás a tiempo de hacerlo aquí

PRESENTACION DE LA DRA. FAJARDO

        

RESPUESTAS DE LA SEMANA

Con la información de la que disponíais, el 80% habéis considerado como primera opción la posibilidad de una infección protésica (45% precoz y 35% tardía). En este caso parece que habéis ido bien encaminados casi todos.

Algunos comentarios sobre el diagnóstico:

• Primero, la consideración temporal. Consideramos infección precoz la que sucede en los primeros 3 meses tras la implantación de la prótesis y tardía aquella que ocurre pasados los 12 meses. 
• Segundo, deberíamos sospechar una infección protésica cuando: a) Aparecen trayectos fistulosos en el sitio de la prótesis. b) aparece un dolor agudo local c) Aparece un dolor crónico en el sitio de intervención tras haber estado un periodo de tiempo sin dolor d) infecciones de partes blandas en tejido próximo.
• Tercero, el diagnóstico se apoya en la realización de diferentes pruebas complementarias que incluye imagen (Rx, TC, Gammagrafía, PET,...) cada uno con sus limitaciones (recomiendo leer la presentación y fijarse en los datos aportados), pruebas analíticas en las que destacan los reactantes de fase aguda (PCR, VSG, Procalcitonina,...) y principalmente la identificación microbiológica del patógeno responsable

La mayoría de las respuestas iban bien orientadas también en la etiología bacteriana. De hecho, las respuestas que habéis enviado se acercan bastante a las tablas publicadas por artículos relevantes como el de Berbari et al en el Clinical Infectious Diseases en 1998, artículo del que proviene esta tabla:

Esta es quizá la parte más discutible del caso clínico presentado. En general, se considera como prioritario el tratar con antibióticos dirigidos y no empíricos por lo que siempre se intenta esperar a iniciar el tratamiento hasta tener resultados positivos de cultivos. 

Está claro que existen excepciones y la principal sería no retrasar el inicio de antibióticos en pacientes con un cuadro sistémico importante o con sepsis de foco en la prótesis. En esos casos, debe siempre recogerse los cultivos que se pueda (drenaje de fístulas, hemocultivos, cultivos de líquido por aspiración en caso de colecciones...)

En general, se recomienda la retirada de la prótesis infectada, principalmente si la infección es tardía. El recambio de la prótesis puede realizarse en uno o dos tiempos, dependiendo de un número de variables.

Como excepción, podría optarse por el no recambio de la prótesis infectada e intentar mantenerla si infección es de diagnóstico en los primeros 30 días tras la colocación de la prótesis, el paciente presenta un riesgo quirúrgico elevado que se desestime la opción quirúrgica o el hecho de tratarse de cepas poco virulentas. 

Bibliografía recomendada

1. Risk factors for prosthetic hip and knee infections according to arthroplasty site.
2. The diagnosis and management of prosthetic joint infections