lunes, 26 de octubre de 2015

¿Han fracasado los protocolos de sepsis? 2001-2015

Con este título quizá pasado de melodrámatico, aprovechamos esta semana a comentar algunos artículos publicados en los últimos 12 meses en la revista NEJM y que ponen en entredicho algunas de las medidas hasta ahora recomendadas por las guías de sepsis. 



Un poco de historia...


En el año 2001, los protocolos de manejo de las sepsis graves o shock sépticos en el ambiente extra-uci eran variados o inexistentes en muchos centros hospitalario. Cada hospital o médico aplicaba aquellos criterios y decisiones terapéuticas que consideraba correctas. En aquel entorno (o debido a ello según se mire), la mortalidad que alcanzaban este tipo de pacientes superaba el 35% en muchos estudios. 



A raíz de una preocupación creciente por la optimización de esta patología, Rivers et al publicaron un estudio (Rivers E et al, N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 · November 8, 2001) que resultó revolucionario no tanto por su diseño (consistía en aplicar medidas protocolarizadas en UCI para el manejo hemodinámico de estos pacientes y aplicarlas al ambiente hospitalario no intensivo) como por su repercusión.



El protocolo consistía como podéis ver en el diagrama en insertar un catéter venoso central que permitiera medir tanto PVC como SatO2 venosa central y en función de dichos parámetros, infundir sueroterapia de manera precoz, transfundir hasta alcanzar cifras de hematocrito iguales o superiores a 30% y posteriormente, si era preciso, utilizar dobutamina como inotropo para mantener un gasto cardiaco correcto.


Los resultados publicados hablaban por ellos mismos. una reducción de mortalidad significativa con un OR de 0.58 (desde el 46.5% de mortalidad en grupo control hasta un 30.5% en grupo intervención)

A raíz de este trabajo y gracias a la progresiva concienciación existente entre los profesionales de lo relevante que era el tiempo (campaña marketiniana luego utilizada también en casos de IAM, ICTUS,...)  aparecen iniciativas como Surviving sepsis que promueven dichas medidas y difunden de manera global las recomendaciones deducibles del trabajo de Rivers


Un poco de actualidad...

No faltan sin embargo en estos 15 años quienes ven precipitado aplicar tan consistentemente los datos obtenidos de un único ensayo publicado en base a datos de un único hospital y proponen de manera paralela en varios países la duplicación del estudio para comprobar los datos. Así nacen los estudios ProCESS, ProMise y ARISE 


Realizado en 31 centros de EEUU en 2014, compara la aplicación de las recomendación de Rivers y Surviving Sepsis (EGDT) con dos brazos alternativos: uno basado únicamente en el criterio del médico responsable (usual care) y otro en el que sólo se protocolarizan las dosis de fluidoterapia a administrar (no el tipo de la misma ni la vía a utilizar) que sería lo que denominan Protocol-based standard therapy y otro  del paciente en términos de mortalidad. Como podéis ver en la imagen inferior, los datos son aplastantes al no demostrar ningún beneficio en la aplicación íntegra del protocolo inicial 


 



En la misma línea aparece el estudio ARISE realziado en 51 centros de Australia y Nueva Zelanda. En esta ocasión la comparativa es sólo entre Early goal directed therapy (EGDT) y lo denominado Usual care. Los resultados que se obtiene y publican en 2014 no asocian ningún beneficio medido a la aplicación del protocolo propuesto.

La imagen inferior muestra los datos globales y los análisis por subgrupos en los que no se evidencian diferencias estadísticamente significativas entre grupo control e intervención







El trabajo que termina con esta entrega triple es el ProMISe, realizado en centros de UK y en el que, al comparar lo datos entre el protocolo EGDT y el usual care no aprecia diferencias significativas ni beneficios añadidos. 

Además y como novedad o valor añadido, este trabajo realiza un estudio de costes en el que se reporta que la aplicación del EGDT supone un incremento del coste medio por paciente de 989 libras esterlinas (aproximadamente 1200 euros)

DISCUSIÓN 

Si analizamos crudamente los datos, podríamos concluir que la aplicación del protocolo propuesto por Rivers en su día no sólo no supone un beneficio para el paciente sino que además incurre en un aumento de los gastos en su manejo. 

¿Por qué entonces habían tanta diferencia en mortalidad en su trabajo? Probablemente por dos razones. 

La primera es que la mortalidad de estos casos clínicos en aquella época era muy superior a la que ahora apreciamos en nuestros centros, (actualmente el mismo grupo de pacientes presenta mortalidades del 18-20%) con lo que el margen de descenso en nuestro tiempo es mucho menor. 

La segunda y en mi opinión más importante razón es que el "usual  care" aplicado en 2001 no es comparable al aplicable en 2014-5. Gracias a su trabajo y a otros similares, todos los médicos estamos concienciados (o deberíamos) de que la administración precoz de sueroterapia y antibióticos mejora la supervivencia de estos pacientes.

Probablemente, la utilización de vías centrales, medición de PVC, SatO2vc y demás parámetros hemodinámicos o la adminsitración de transfusiones e inotropos suponen un claro beneficio en subgrupos de pacientes pero con un impacto y peso mucho menor en el conjunto total de pacientes.

Además, sería interesante como conclusión como de un artículo monocéntrico hemos aplicado durante casi 14 años recomendaciones a nivel mundial sin tomar antes el tiempo de replicar dicho estudio para valorar congruencia de datos. Pero eso lo discutiremos en otro post...

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3 comentarios:

  1. No han fracasado, simplemente hay que actualizarlos. No es tan imprescindible la PVC, y la utilización de la noradrenalina ha ganado muchos puntos. Sigue sinembargo en pie "el tiempo es vida", la fluidoterápia, la antibioticoterápia y la utilización a pie de cama de la ecografía.

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    1. Totalmente de acuerdo. Creo que han cumplido una función formativa y divulgativa y que ahora son repensables dado que las medidas invasivas que proponen no parecen ofrecer ventajas.

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  2. Excelente recopilación de información y la discusión muy acertada. Gracias por la contribución.

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