Completamos el caso clínico de la semana pasada con la presentación de la Dra. Laura Soliva. Parece tratarse de un cuadro de aspergilosis pulmonar. ¿Estás de acuerdo con el diagnóstico?
Puedes encontrar la primera parte del caso y la presentación clínica inicial en este enlace
RESPUESTAS DE LA SEMANA
Todas las pruebas mencionadas en la lista tendrían justificada su realización. El TC y la fibrobroncoscopia para obtención de muestras de BAL/BAS parecen necesarios ante la duda diagnóstica de aspergilosis pulmonar al ser criterios diagnósticos los hallazgos de ambas pruebas
La determinación de antígeno de galactomanano en plasma o en la muestra de BAL/BAS (mejor sensibilidad y especificidad) pueden ayudar al diagnóstico aunque el hecho de estar la paciente en tratamiento con antifúngicos actualmente hace que la sensibilidad esperable sea muy baja y que por tanto un resultado negativo no nos permitiera descartar el proceso infeccioso.
La realización de nuevos cultivos de esputo y hemocultivos parecen también razonables en nuestro contexto clínico y la presencia de tos crónica con progresión larvada hace recomendable la consideración de una posible TB como diagnóstico.
Aquí empieza la parte complicada del caso. ¿Qué hacer con el tratamiento antifúngico? Quizá la opción menos clara sea retirar el tratamiento y nos debatiríamos inicialmente entre mantenerlo o añadir un segundo antifúngico.
En caso de optar por un cambio de fármaco parece razonable utilizar anfotericina B liposomal dada su eficacia en series de casos de pacientes con mala tolerancia a azoles.
En caso de querer añadir un segundo fármaco, el de elección sería la caspofungina (u otra equinocandina). Esta estrategia de biterapia aparece ya como electiva en algunas guías y artículos publicados en los últimos años.
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