El caso de la semana pasada presentado por la Dra. Ana Ortuño ha resultado tratarse de una gastroenteritis por Salmonella enteritidis con bacteriemia secundaria.
Aprovechamos a comentar algunos datos sobre las gastroenteritis bacterianas y comentar las respuestas de la semana.
[Podéis ver la presentación del caso clínico en este enlace]
PREGUNTAS Y RESPUESTAS DE LA SEMANA
En este caso concreto el ingreso hospitalario parece recomendable tanto para completar el estudio del cuadro actual como para iniciar tratamiento con reposición de volumen y antibióticos.
Tanto los signos vitales alterados (hipotensión, fiebre, taquicardia) como las alteraciones analíticas (insuficiencia renal agudizada, leucocitosis) apoyarían esa decisión
En un primer paso, parece que se podrían solicitar hemocultivos, coprocultivos, estudio de Clostridium toxigénico en heces y valorar una gasometría para estimación más completa del estado de función renal.
En un segundo paso podríamos plantearnos la serología de VIH como razonable durante el ingreso (hay cada vez más literatura que apoya el screening seriado de VIH en ingresos por patología infecciosa a nivel hospitalario e incluso en pacientes que acudan a centros de salud).
Sería más dudosa la necesidad de realizar de primeras un estudio de parásitos en heces al no haber un contexto epidemiológico sugestivo. Finalmente, las pruebas de imagen en este paciente si el diagnóstico de trabajo es una GEA no parecen indicadas de inicio
Esta es quizá la pregunta más interesante del caso clínico. Varios estudios han publicado datos acerca del escaso beneficio del tratamiento antibiótico en las gastroenteritis agudas en pacientes ambulatorios incluso en aquellos pacientes en los que el coprocultivo era positivo para enterobacterias.
Un ensayo clínico en 580 pacientes publicado hace ya 25 años comparó la eficacia de norfloxacino vs placebo y obtuvo como resultados que el único beneficio era una discreta reducción del tiempo hasta la resolución sintomática del cuadro clínico.
Más recientemente se publicó hace 3 años una revisión de la Cochrane en la que se valoraba la utilidad de la antibioterapia en gastroenteritis no graves producidas por Salmonella no tifoidea. Las conclusiones de la revisión sistemática fueron que no existía hasta el momento evidencia a favor de la antibioterapia
Nuestro caso sin embargo entraría en la categoría de presentación clínica grave por lo que estaría indicado el tratamiento empírico inicial.
Los criterios actuales de situaciones en las que iniciar antibioterapia según la IDSA serían:
- Diarrea del viajero moderada o grave (más de cuatro deposiciones, fiebre, moco o sangre en heces)
- Pacientes que precisan ingreso hospitalario por depleción de volumen, presentar más de 8 deposiciones diarias, cuadro clínico de más de una semana o inmunosupresión concomitante
- Signos evidentes de sospecha de diarrea bacteriana (fiebre, moco, sangre en heces o presencia de leucocitos en heces) -> como hemos explicado en el párrafo previo, poca evidencia a favor de esta recomendación
En los casos en los que se recomienda la antibioterapia, el consenso actual es el tratamiento con una quinolona oral salvo en el caso de sospecha de infección por Clostridium en el que el metronidazol sería un añadido de elección.
En medios en los que la resistencia de campylobacter a quinolonas sea elevada podría realizarse tratamiento con azitromicina
Podéis ver un resumen de las bacterias más frecuentemente aisladas en cuadros de gastroenteritis aguda en un área urbana española en este trabajo publicado en 2015. Destaca que las dos bacterias más incidentes eran Campylobacter jejuni y Salmonella (principalmente enteritidis)
INFECCIONES POR SALMONELLA
En la mayoría de casos , las infecciones por Salmonella se limitan a localización gastrointestinal. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes pueden derivar en una bacteriemia con complicaciones a distancia.
Son factores de riesgo para bacteriemia:
- Serotipo de Salmonella
- Factores del huesped: inmunosupresión, comorbilidades, edades extremas
Las bacteriemias pueden originar focos extraintestinales con posterior desarrollo de secuelas en algunos casos:
- Endovascular: presente en hasta un 10-20% de pacientes mayores de 50 años con bacteriemia por Salmonella. Precisan ampliar la duración del tratamiento antibiótico hasta las 6-8 semanas
- Otros focos: Pueden aparecer abscesos de partes blandas o viscerales, afectación pulmonar, pleural, meningea (muy rara) o urinaria. En caso de formarse colecciones se recomienda valorar drenaje de la misma. Es especialmente relevante tanto por incidencia como por implicación posterior el estado de portador crónico tras posible colonización vesicular y de vía biliar
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