miércoles, 9 de marzo de 2016

Manejo y diagnóstico de las infecciones protésicas articulares [Caso 84]

Traemos esta semana la segunda parte del caso clínico presentado por el Dr. Riera hace unos días y que todavía podéis encontrar aquí.

Aprovechando estos casos ha preparado una sesión que nos puede servir como actualización en el manejo de las infecciones protésicas articulares, tanto a nivel de diagnóstico como clasificación de las mismas y selección del tratamiento óptico en cada caso.


INFECCIONES PROTÉSICAS ARTICULARES


RESPUESTAS DE LA SEMANA



Aunque la respuesta más seleccionada en la primera pregunta ha sido la artritis protésica precoz (en este contexto del caso clínico era más sencillo orientarlo que en una situación real) lo cierto es que con la información dada inicialmente sólo podríamos haber diagnosticado al paciente de celulitis + infección de herida quirúrgica profunda

La confirmación de la infección de la prótesis exigía en este caso la realización de una artrocentesis diagnóstica o una exploración en quirófano de la articulación como fue el caso. 

Por ello, la realización de la artrocentesis sería importante además de la toma de hemocultivos al tratarse de un proceso infeccioso grave. El cultivo del exudado probablemente ofrezca un pero rendimiento y las exploraciones radiológicas en este caso no aportarían de inicio gran información diagnóstica salvo descartar colecciones subyacentes en el caso de que sospecháramos un posible absceso






En cuanto a la actitud más recomendable, sería importante intentar no iniciar tratamiento antibiótico empírico salvo en casos de sepsis. Lo primordial sería conseguir un diagnóstico microbiológico que nos permita un tratamiento dirigido. Este diagnóstico de puede conseguir a través de cultivos en quirófano en una limpieza articular cuanto antes mejor aunque también podrían obtenerse de una artrocentesis. 

Al tratarse de una posible infección precoz la prótesis es potencialmente "curable" por lo que estaría indicado manejo antibiótico para intentar evitar el paso a infección crónica y permitir la curación sin tener que retirarla. 



CASO 2


Como podéis ver en la sesión, la bioquímica y el recuento celular del líquido sinovial serían diagnósticos de infección protésica en nuestro paciente




Este caso resulta más complejo. Si consideramos que se trata de una infección protésica precoz al no tener evidencia de infección previa en el primer intento deberíamso intentar curar la infección sin recambio protésico completo. 

Si por contra consideramos que el primer episodio por el que se valoró un gram que luego no resultó en cultivo positivo era ya esta misma infección estaríamos frente a una infección protésica crónica en la que el recambio protésico en dos tiempos sería la opción óptima. 

Viendo la evolución del paciente tras un abordaje inicial conservador es probable que el escenario correcto fuera el segundo. 


CONCLUSIONES 
MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA

  • El manejo de una infección protésica es complejo requiere la colaboración entre varios especialistas en un equipo multidisciplinar. Una buena colaboración entre servicios implicados es indispensable

  • La actitud terapeútica depende de la valoración inicial y sobre todo de la correcta clasificación en términos de infección  precoz  /tardía / hematógena.

  • El tratamiento ha de ser en la medida de lo posible SIEMPRE dirigido, esperando a instaurar antibioterapia hasta tener diagnóstico microbiológico


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