Esta semana el caso clínico se ha acompañado de una estupenda presentación hecha por la Dra Teresa Janer en la que realiza un diagnóstico diferencial de las miocarditis muy interesante y que os recomiendo revisar a todos.
Además nos ha servido para repasar las formas de presentación de las infecciones por Coxiella burnetti (fiebre Q) en nuestro medio
PRESENTACIÓN COMPLETA Y DISCUSIÓN
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
En el caso de realizar un diagnóstico diferencial dentro sólo de las posibles etiologías infecciosas, la enfermedad que con más probabilidad puede provocar una arritmia grave es una miocarditis (OR de arritmias en miocarditis vs pericarditis 17.6 en artículo publicado por Imazio et al en Heart 2008).
Las pericarditis se asocian en menor medida con riesgo de arritmia (7%, además se trata de arritmias auriculares en su mayoría) mientras que las endocarditis presentan en mayor medida disfunciones mecánicas o no arritmias súbitas además de asociar un cuadro clínico generalmente más florido a nivel sistémico.
La presentación más habitual de una arteritis o un aneurisma micótico es un cuadro de dolor con afectación importante sistémica en forma de embolismos, baja perfusión periférica, ...
Para diagnosticar a nuestro paciente y confirmar la sospecha de posible miocarditis precisaríamos un ECG que suele ser claramente patológico y una prueba de imagen. Habitualmente se realiza la ecocardiografía que nos permite inicialmente valorar la función ventricular, afectación valvular y otras posibles complicaciones como derrame pericárdico asociado.
Sin embargo es la RMN la prueba que nos aportará más información al identificar el área afectada (cara lateral casi siempre) y el tipo de lesión (subepicárdica vs subendocárdica para diferenciar de lesiones isquémicas)
Una vez confirmado el diagnóstico de miocarditis tenemos que intentar identificar la etiología. Como podéis ver en la siguiente tabla, las posibles etiologías son inmumerables por lo que tenemos que seleccionar las pruebas indicadas en función de datos epidemiológicos, analíticos y clínicos.
En nuestro caso, la serología de es obligada al tratarse Mallorca de una zona endémica de fiebre Q. Pruebas para descartar VIH, Lúes, TBC, Enterovirus o Bartonella parecen también recomendables dado el impacto que su diagnóstico tendría en el tratamiento. Así como la realización de hemocultivos
Aunque el cuadro clínico es grave por su presentación, no parece indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico en este caso salvo que tengamos una alta sospecha epidemiológica que nos oriente hacia una patología concreta
Esperamos que os haya parecido un caso clínico interesante y que os animéis a responder los siguientes
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