Hepatitis C como enfermedad de transmisión sexual [Caso 112]

El caso presentado por la Dra. Bartroli se trataba de una infección por VHC adquirida mediante relaciones sexuales de riesgo así que aprovechamos a revisar el tema aprovechando la sesión que nos ha preparado y algunos apuntes de la Dra. María Peñaranda

La hepatitis C afecta al 2-3% de la población general, al 8% de los hombres que tienen sexo con hombres (MSM) y al 25% de MSM con infección de por VIH. Con grandes variaciones geográficas, los países con mayor prevalencia son Egipto, y dentro de Europa Italia y Rumania. Es la primera causa de enfermedad hepática crónica, la primera causa de hepatocarcinoma y la primera indicación de trasplante hepático

Se transmite principalmente por contacto con sangre contaminada asociado con el consumo de drogas por vía intravenosa (vía principal desde hasta la actualidad), por relaciones sexuales sin protección (vía principal en la actualidad), el uso de instrumental médico no esterilizado,  las transfusiones de sangre, esta última vía ha desaparecido desde 1992, en la mayoría de los países por la obligatoriedad de testar VHC en donantes; al puncionarse con una aguja con sangre infectada (accidente laboral de trabajadores de la salud); al realizarse tatuajes o piercings con instrumentos sin esterilizar, por inhalación sustancias adictivas por aspiración compartiendo el instrumento con el que se aspira )por hemorragias nasales), compartiendo cepillos de dientes o cuchillas de afeitar, muy raramente se transmite de madres a hijos

Tras el contagio se establece

1. Hepatitis aguda (la que se produce en los primeros 6 meses de la exposición): generalmente asintomática, en el 15% puede producir náuseas, ictericia, coluria, acolia o dolor abdominal, astenia, anorexia (la clínica aparece entre 2 y 20 semanas tras la exposición). La mayoría presentan aumento de transaminasas hasta 10-20 veces su valor basal. El 20-50% de estas infecciones aclaran espontáneamente el virus. Son factores asociados al aclaramiento: Un 1-5% de las infecciones agudas
2. Hepatitis crónica: el 50- 80% de casos de infección aguda evolucionan a infección crónica (persistencia del virus más allá de 6 meses de la infección). Suele ser asintomática, con aumento de transaminasas y pruebas de función hepática.

De ellos un 10-30% evolucionan a cirrosis (sobre todo en coinfección por VHB y VIH, en varones y en alcoholismo) y de los pacientes con cirrosis cada año un 1-3 %  desarrollan hepatocarcinoma (los pacientes con cirrosis tienen 20 veces más hepatocarcinoma). La hepatitis C es la causa del 27 por ciento de los casos de cirrosis y del 25 por ciento de los casos de cáncer de hígado a nivel mundial.8​

Diagnóstico

1. Serología: anticuerpos frene a VHC. La presencia de Ac puede indicar infección aguda, infección crónica, pero persisten positivos en pacientes con aclaramiento espontáneo o tras tratamiento
2. RNA de VHC por PCR; indicativo de infección actual, si periste positiva más de 6 meses es indicativo de infección crónica.

Tratamiento

Hasta la actualidad el tratamiento tanto de la infección aguda como crónica se basaba en interferón y ribavirina. La aparición de los antivirales de acción directa (AAD) ha aumentado las tasas de respuesta viral sostenida (carga viral de VHC indetectable tras 12 semanas de finalizar el tratamiento) mayores de 90%, con escasos efectos secundarios. Actualmente existen AAD pangenotipicos, que actúan en todos los genotipos de VHC ( Zepatier:  elbasvir + grazoprevir ; Epclusa: sofosbuvir + velpatasvir ; Maviret: glecaprevir + pibrentasvir ; Vosevi: sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir ) con eficacias superiores al 95% , lo que ha simplificado mucho el tratamiento.

Actualmente las políticas de uso sin restricciones permiten el tratamiento de todos los pacientes con infección crónica (RNA de VHC persistente más de 6 meses). Lo cual además disminuirá la transmisión del virus.

Hasta la actualidad el tratamiento de infección aguda se realizaba con interferón y ribavirina, en la actualidad el tratamiento de la infección aguda es controvertido, ya que la alta eficacia del tratamiento en infección crónica con escasos efectos secundarios hace que se recomiende esperar 6 meses al tratamiento para evitar tratamiento de pacientes que tendrían aclaramiento espontáneo. El aclaramiento suele ocurrir en la mayoría de las veces en las 12 semanas de la infección, por lo que si se plantea el tratamiento de la infección aguda se recomienda esperar 12 semanas (se asocian a aclaramiento espontáneo el sexo femenino, menores de 35 años, infección sintomática, bilirrubina > 6mg/dl, polimorfismo CC de la IL28, descenso de al menos 1 log del RNA VHC en la semana 4 tras la infección). Se plantea el tratamiento de la infección aguda si el RNA de VHC no desciende 2 log a la semana 4  tras el diagnóstico o si persiste en la semana 12 tras el diagnóstico ( 8-12 semanas de tratamiento)

El trasplante de hígado solo se recomienda cuando existe cirrosis con complicaciones como ascitis, coagulopatía, encefalopatía e ictericia o en los casos en los que el puntaje MELD sea mayor de 14 puntos.

Prevención

Protección respecto al contagio, con las siguientes medidas mínimas

• No compartir agujas
• Usar guantes, si se ha de tocar sangre de otra persona
• Usar preservativo en relaciones sexuales donde pueda haber sangrado
• No compartir el cepillo de dientes o la máquina de afeitar con una persona infectada, ni cualquier otra cosa que pudiera recoger su sangre
• Comprobar que toda escoriación (tatuaje, cicatrices tribales) o perforación (pendientes, piercings, aretes) se realice con instrumentos esterilizados.

En la actualidad se está observando un aumento de la infección de VHC por vía sexual en hombres que tienen sexo con hombres, sobre todo en pacientes infectados por el VIH. Se han descrito brotes de infección aguda por VHC en pacientes homosexuales a través de exposición sanguínea durante las prácticas sexuales, aunque también existe, aunque en menor medida infección a través de semen y secreciones rectales. Diferentes prácticas realizadas durante las sesiones de Chem Sex (relaciones sexuales con el uso de drogas como metanfetamina, mefedrona, extasis, speed, ketamina, poppers,  algunas intravenosas, que producen desinhibición  con prolongación e intensificación de las relaciones sexuales, con varias parejas y con riesgo de lesiones traumáticas de las mucosas ) se han asociado a la transmisión de VHC (las cuales incluyen penetración anal sin preservativo, fisting, slamming, rimming, sexo en grupo...). Las sesiones  de Chem Sex se han asociado a brotes de infección aguda por VHC (sobre todo en grandes ciudades inicialmente en Europa y posteriormente en EEUU y Australia, y en los últimos años en Madrid y Barcelona), a reinfecciones en pacientes ya tratados frente a VHC, y a aumento de tras ITS (VIH, sífilis, gonorrea, clamidia o hepatitis B).