domingo, 23 de febrero de 2014

Vía biliar: Cólico biliar, colecistitis, colangitis y coledocolitiais ¿Cómo distinguirlas? [Parte 1]



Aprovechamos el fin de semana sin guardias para hacer un pequeño resumen sobre la patología infecciosa y no infecciosa de la vía biliar más frecuente en urgencias. Espero que sirva de ayuda a la hora de entender un poco mejor los casos clínicos que día a día acuden a nuestros centros.



[Para realizar este resumen, he utilizado principalmente UptoDate 2014, Sanford, Guía de antibioterapia J. Mensa, Fisterra, Harrison y artículos relevantes citados en bibliografía]


Introducción:

La presencia de litiasis vesiculares es muy frecuente en la población general siendo en un porcentaje muy alto de los casos totalmente asintomáticas. De hecho, un estudio clásico realizado con pacientes en los que por hallazgo incidental radiológico se habían visualizado imágenes de colelitiasis publicó que durante un seguimiento de 15 años sólo un 20% de los pacientes presentaron algún tipo de síntoma relacionado. (1)

¿Qué pasa cuando estas litiasis sí son sintomáticas?


Cólico biliar                                                    

Clínica

El cuadro clínico típico es un dolor continuo abdominal descrito principalmente en hipocondrio derecho, epigastrio y con ocasional irradiación hacia la espalda, clásicamente descrita a hombro derecho. El dolor se inicia típicamente una hora tras la ingesta (comidas grasas especialmente), se acompaña de un cuadro de sudor, náuseas y vómitos, empeora durante los primeros 30-60 minutos y posteriormente mejora hasta remitir en menos de 24h (lo más frecuente es que remita en menos de 6h)


Exploración física

La exploración física de estos pacientes durante el episodio agudo de dolor puede ser bastante inespecífica: No suele haber mal aspecto clínico, fiebre, taquicardia ni signos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias

Si se realiza una analítica, esta suele ser normal, sin leucocitosis, elevación de transaminasas ni bilirrubina  ni coagulopatía. En cuanto a pruebas de imagen, la rx abdominal sólo muestra la presencia de litiasis en el 10% de pacientes, el TC tiene una sensibilidad limitada dado que algunas litiasis son isodensas con la bilis (S: 55-80%) y la Ecografía es considerada técnica de gold standard con una sensibilidad del  84% (IC:76-99) y una especificidad del 99%

Tratamiento

El tratamiento se orienta hacia el control del dolor con analgésicos, preferiblemente AINEs si hacemos caso a este metanálisis que comparaba los AINEs con opiáceos o espasmolíticos. Los antiinflamatorios resultaban tan eficaces en el control del dolor como los opiáceos (superiores ambos a los espasmolíticos) con menor número de efectos secundarios (2)




Colecistitis aguda:

Se trata de una inflamación de la pared vesicular, habitualmente secundaria a una obstrucción a nivel del conducto cístico que progresa a un cuadro inflamatorio. (= Colecistitis litiásica simple)

Clínica

La sintomatología habitual de una colecistitis aguda no difiere mucho de la descrita en un cólico biliar. Las diferencias consisten en que suele acompañarse de fiebre, el dolor suele ser más intenso (aunque no tiene por qué) y la duración del cuadro suele ser mayor, sin autolimitarse en el tiempo (recordar que lo habitual del cólico biliar simple era una duración <24h o incluso <6h)

Exploración física

A diferencia del cólico simple, en la colecistitis aguda sí pueden presentarse signos de irritación peritoneal. Habitualmente, estos pacientes presentarán un signo de Murphy positivo. Podéis ver un ejemplo en vídeo de cómo realizar correctamente esta exploración:




Pruebas complementarias

File:GallbladderAnatomy-es.svgEn la analítica, el hallazgo más habitual es una leucocitosis con desviación izquierda. No es habitual que se encuentren elevadas la bilirrubina y las enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina y GGT) dado que la obstrucción a nivel del conducto cístico se limita a la vesícula y no alcanza el conducto colédoco por lo que la vía hepática común no se ve afectada. Una elevación de las mismas podría indicar la presencia de colangitis, coledocolitiasis o un síndrome de Mirizzi. 

En cuanto a pruebas de imagen, la ecografía sigue siendo la prueba más recomendable. Además de la presencia de litiasis que apoyen el diagnóstico, ecográficamente pueden verse hallazgos indirectos como edema de la pared vesicular, líquido perivesicular o un signo de Murphy ecográfico positivo que apoyaría también el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento se base en tres pilares:
- Analgesia: AINEs de elección, opiáceos como alternativa o complemento

- Antibioterapia: La IDSA (Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas) recomienda tratameinto con antibióticos en todos aquellos casos en los que se sospecha infección por presentar: leucocitosis, fiebre >38.5ºC o hallazgos radiológicos tales como gas

En aquellos casos en los que se realiza colecistectomía, la administración de antibióticos parece reducir también las tasas de complicaciones infecciosas tales como la bacteriemia o la infección de herida quirúrgica. 

Sin embargo, cada vez es más controvertido el uso de antibióticos en las colecistitis litiásicas no graves. Un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2012 comparaba la administración o no de antibióticos en un grupo de pacientes con dicho diagnóstico y cirugía por laparoscopia diferida. (6) 

- Cirugía: Esta es quizá la parte más controvertida. En pacientes de alto riesgo quirúrgico (ASA III-IV-V) se recomienda inicialmente el drenaje percutáneo de la vesícula. En un segundo tiempo y si es posible se recomienda realizar colecistectomía. 

El pacientes con riesgo quirúrgico bajo (ASA I-II), la recomendación actual es realizar colecistectomía durante el ingreso. Parece que según revisiones sistemáticas realizadas al respecto, el abordaje quirúrgino inicial sería superior a la colecistectomía programada en términos tanto de estancias y costes hospitalarios como de complicaciones (principalmente nuevos episodios de colecistitis y/o pancreatitis en el periodo de espera). (3)

Ensayos clínicos publicados recientemente comparando cirugía temprana (<24h desde el ingreso) con programada o retrasada describen resultados congruentes. Tanto la morbilidad, los días de  estancia hospitalaria y los costes son menores en el grupo de cirugía temprana, siendo los resultados significativos a nivel estadístico. (4)

De manera posterior a estos estudios, la Cochrane publicó una nueva revisión en 2013 en el que como conclusiones estipula que: las tasas de complicaciones quirúrgicas son similares tanto en la cirugía urgente como en la programada, sin diferencias en la tasa de cirugías abiertas (laparotomía), complicaciones postquirúrgicas o mortalidad. Sí había diferencias significativas en tiempo de ingresos hospitalario y costes. (5)

PRESENTACIONES ATÍPICAS MÁS HABITUALES

- Colecistitis alitiásica: Forma de presentación habitual en pacientes críticos, la inflamación vesicular se produce por una situación hemodinámica que asocia éstasis vesicular y/o isquemia vesicular.

- Colecistitis gangrenosa: forma complicada de colecistitis aguda, más habitual en ancianos, diabéticos y cuadros prolongados

- Colecistitis con "vesícula en porcelana": Forma generalmente asociada a la colecistitis crónica, se caracteriza por la fragilidad y calcificación de la pared vesicular, puede llegar a diagnosticarse por Rx. Hasta un 15% de los pacientes con vesícula de porcelana pueden desarrollar un cáncer de vesícula, por lo que es una indicación de colecistectomía incluso en pacientes asintomáticos. 


- Colecistitis enfisematosa:  Presentación atípica en pacientes habitualmente mayores de 50 años y DM. Se aprecia la formación de gas por bacterias como Clostridium o E. coli. Como hallazgo exploratorio característico aunque muy poco frecuente, pueden aparecer crepitantes a la exploración del abdomen en hipocondrio derecho. 
(imagen de la revista Emergencias)


ANEXO MICROBIOLÓGICO

¿Qué bacterias causan las infecciones de vía biliar?

De acuerdo a la guía Sanford, la etiología de las infecciones de vía biliar es:

68% Enterobacterias (E. coli,  Klebsiella,  Proteus,...)
14% Enterococos
10% Bacterioides
7% Clostridium
<1% Cándida

La guía de terapéutica antimicrobiana publicada por J. Mensa, JM Gatell et al en su edición 2013 hace algunas puntualizaciones útiles:


  • Las infecciones por enterococos suelen verse en pacientes postoperados, pacientes portadores de drenaje biliar y pacientes que han recibido ciclos previos de antibióticos
  • La presencia de anaerbios (bacterioides, clostridium,...) es más frecuente en colangitis y pacientes postoperados, formando parte de infecciones polimicrobianas o mixtas
  • Pseudomonas aeruginosa es causa de colangitis en pacientes en los que se ha realizado una endoscopia de vía biliar o portadores de endoprótesis.
  • En pacientes con VIH en estadio avanzado (C), cryptosporidium y CMV son también causa de colecistitis
  • Los hemocultivos en pacientes con colangitis son positivos en un 40% mientras que en casos de colecistitis aguda el rendimiento es todavía menor. 


ANEXO II
¿QUÉ ANTIBIÓTICOS USAR EN LA COLECISTITIS?

De acuerdo con el apartado anterior, lo razonable es utilizar un antibiótico cuyo espectro de acción cubra la posibilidad de una infección por enterobacterias y presente buena difusión a vía biliar (para que los niveles locales sean suficientes para ejercer efecto bactericida/bacteriostático)

  1. Colecistitis simples litiásicas (no graves): Amoxicilina-Clavulánico 2g/8h, Cefotaxima 1-2g/8h o ertapenem (en nuestro hospital el ertapenem se reserva para pacientes con al menos un factor de riesgo como DM, edad >65a)
  2. Colecistitis grave (sepsis grave) o potencialmente grave (gangrenosa, enfisematosa); Biterapia con cefotaxima + metronidazol ó monoterapia con Piperacilina-Tazobactam o un carbapenem (imipenem, meropenem)
  3. Colecistitis alitiásica: Individualizar en función de los tratamientos previos antibióticos recibidos.
En aquellos casos en los que la colecisitis (o colangitis) aparece tras un procedimiento sobre vía biliar o en pacientes intrahospitalarios, es recomendado el tratamiento empírico con betalactámicos activos frente a Pseudomonas aeruginosa


ANEXO III 
10 TIPOS DE "COLECISTITIS PELIGROSAS"

Os dejo una presentación en Slideshare acerca de 10 tipos de presentación de colecistitis o cuadros asociados a la misma con especial gravedad. La mayoría son excepcionalmente raras pero no está de más que nos suenen dentro del diagnóstico diferencial. Recordad, citando al Dr. Uriol (no sé si la cita es suya, pero en mi cabeza siempre la asocio con él): "Nadie diagnostica lo que no conoce, nadie conoce lo que no estudia"

         

la semana que viene con colangitis, coledocolitiasis,...


BIBLIOGRAFÍA:

1: The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med. 1982;307(13):798.
2: Meta-analysis: nonsteroidal anti-inflammatory drugs in biliary colic. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun;35(12):1370-8
3: Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;
4: Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg. 2013 Sep;258(3):385-93
5: Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 30;6
6:Role of antibiotic therapy in mild acute calculus cholecystitis: a prospective randomized controlled trial.World Journal Of Surgery Volume: 36 Issue: 8 (2012-08-01) p. 1750-1759
- Uptodate 2014 ( http://www-uptodate-com)

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