viernes, 26 de enero de 2018

Tos ferina, una infección causada por Bordetella pertussis [Caso 115]

La semana pasada Rubén Barrón nos presentó el caso clínico de un paciente sintomatología respiratoria y mala respuesta al tratamiento antibiótico empírico (todavía puedes leer los detalles aquí).

El paciente resultó tener una infección causada por Bordetella pertussis y aquí os dejamos un pequeño repaso de la misma.



Revisión complementaria 
Dr. Melchor Riera

Primera enseñanza: Más de la mitad de los casos de tos ferina se dan en adultos y adolescentes y su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha.

La tos ferina es una enfermedad respiratoria aguda muy contagiosa causada por Bordetella pertussis. En la era de la prevacuna, la enfermedad afectaba predominantemente a niños <10 años de edad y generalmente se manifestaba como una enfermedad prolongada con tos con uno o más de los síntomas clásicos: estridor inspiratorio, tos paroxística y vómitos postusigenos


Desde la introducción de las vacunas contra la tos ferina, la epidemiología de las infecciones por B.pertussis reportadas ha cambiado; en los Estados Unidos en la década de 1990, más de la mitad de los casos ocurrieron en adolescentes y adultos. Los brotes de niños en escuelas o entre familiares no son infrecuentes, como el ocurrido en Valencia. Los síntomas y signos en adolescentes y adultos a menudo son inespecíficos, y el diagnóstico puede no ser considerado. La epidemiología en España y los casos descritos en la comunidad autónoma y en el hospital son los Estados Unidos se describen en las diapositivas del Dr. Ruben Barron.

La infección por B. pertussis en individuos sin inmunidad preexistente se caracteriza por tres fases: la fase catarral, la fase paroxística y la fase convaleciente, "se quedan bien descritas en las diapositivas preparadas por el Dr. Barron". La fase catarral es la fase más temprana de la enfermedad, que dura de una a dos semanas, y se caracteriza por síntomas inespecíficos que incluyen malestar generalizado, rinorrea y tos leve. Pueden presentarse ligeras elevaciones de temperatura, pero la fiebre alta es poco común. 

Dos hallazgos clínicos tempranos sugestivos de tos ferina son lagrimación excesiva e inyección conjuntival. La etapa paroxística comienza durante la segunda semana de la enfermedad. El síntoma característico, la tos paroxística, es una serie de tos severa y vigorosa que ocurre durante una sola espiración. Después de un paroxismo prolongado de la tos, una inspiración vigorosa produce el distintivo “estridor". Sin tratamiento, la fase paroxística generalmente dura de dos a tres meses y luego pasa gradualmente a la fase de convalecencia.

Segunda enseñanza: En adolescentes y adultos la tos persistente  puede ser el único síntoma de la enfermedad.

Las manifestaciones clínicas de la tos ferina en adolescentes y adultos a menudo son menos graves que en bebés y niños. La infección o inmunización previa puede atenuar la enfermedad, pero ninguna confiere inmunidad de por vida. Como resultado, la tos prolongada puede ser el único síntoma en adolescentes y adultos. Una revisión sugirió que la presencia de vómitos o sincopes post tusigenos en adultos sugiere fuertemente el diagnóstico de tos ferina, mientras que la ausencia de tos paroxística o la presencia de fiebre hace que la tos ferina sea poco probable; La definición de caso clínico propugnada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una enfermedad con tos que dura dos semanas sin causa aparente, con una de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor o vómitos postusigenos. En el contexto de un brote la presencia exclusiva de tos, debe hacer sospechar el diagnóstico.

Algunas de las complicaciones de la tos ferina pueden estar relacionadas con la infección en sí (p. Ej., Neumonía, otitis media, sinusitis) o por las secuelas mecánicas de la tos grave (p. Ej., Hemorragia subconjuntival, síncope, fracturas costales, incontinencia urinaria, falta de sueño)

Tercera enseñanza: El diagnóstico microbiológico puede realizarse por cultivo o PCR, pero precisa que el clínico remita las muestras al laboratorio con la sospecha de tos ferina.

Se deben remitir muestras de frotis faríngeo para cultivo y PCR al laboratorio de microbiología, especificando la sospecha de tos ferina. La especificidad del cultivo es elevada, pero la sensibilidad es baja 20-80% (especialmente en pacientes con síntoma de 3 semanas de síntomas, toma previa de antibióticos) y el cultivo requiere 7-10 días por lo que la realidad la PCR. La PCR permite tener el resultado en 1-2 días y tiene una mayor sensibilidad La serología puede usar en pacientes con más de 4 semanas de evolución en la que la PCR puede ser negativa o para fines epidemiológicos pero puede presentar falsos positivos en pacientes con vacunación reciente y no está bien estandarizada.

Cuarta enseñanza: Debe considerarse la administración de antibióticos en personas diagnosticadas de tos ferina con menos de 6 semanas de evolución.

El tratamiento antibiótico administrado durante la fase temprana (catarral) puede disminuir la duración y la gravedad de la tos, pero el diagnóstico rara vez se establece durante esta fase entre adolescentes y adultos. El tratamiento con antibióticos más adelante en el curso de la enfermedad probablemente no afecte el curso de los síntomas, pero puede ser útil para reducir la propagación de la infección a otros si es administrado en las primeras 6 semanas del inicio de los síntomas.

Se recomienda la administración de azitromicina o claritromicina. La azitromicina se administra 500 mgrs 1er dia seguido de 250 mgrs del 2º al 5º dia, la claritormicina se administra 500 mgrs cada 12 hs.

En 1960 se inicia en España la comercializacion de la TDT. Las nuevas bacterias contenían células muertas de B. pertussis. Posteriormente, se desarrollaron vacunas de pertussis acelulares que contienen componentes purificados del organismo. En el 2005 se sustituye el componente celular por el acelular en las vacunas. La vacuna acelular tiene un perfil de efectos secundarios más favorable, aunque la vacuna de células enteras puede inducir inmunidad más duradera. En la actualidad en nuestro país se administra la vacuna de difteria, tétanos y tosferina acelular a los 2,4 y 11 meses con una vacuna de recuerdo a los 6 años. Desde el 2014 se inicio la campaña de vacunación frente a las ferinas en las embarazadas que se ha extendido a todas las comunidades autónomas para evitar la tos ferina en RN de menos de 3 meses.

Otras medidas para la prevención y el control de la tos ferina incluyen el aislamiento de la habitación en el hogar o en el hospital de casos conocidos o sospechosos y antibioticoterapia profiláctica postexposición con azitromicina durante 3-5 días 


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