domingo, 26 de enero de 2014

Endocarditis enterocócica [Caso 17]

Aquí tenemos el resultado del caso clínico de la semana. En las diapositivas que hemos colgado, la Dra. Esperanza Madrid hace una excelente revisión del tema en cuestión, junto con bibliografía actual y enlaces a información complementaria, por lo que os recomiendo que descarguéis las diapositivas en el ordenador o guardéis la página actual en favoritos para para usarla como referencia en caso de tener casos similares en el futuro. 



         

En cuanto a las respuestas de esta semana, han sido algunas menos de las habituales por problemas técnicos, pero aun así hemos superado las 25.


La mayoría de vosotros orientabais correctamente desde el principio el caso clínico como una posible endocarditis y solicitabais como primera prueba complementaria añadida una ecocardiografía. Sin embargo, al menos 9 personas no la consideraban necesaria y requerían antes pruebas de imagen tales como una tomografía de tórax o abdomen. 


En cuanto al tratamiento dirigido (ya disponíais del antibiograma), sólo un 40% de las respuestas podían considerarse correctas. En este caso en concreto, el tratamiento antibiótico óptimo era una combinación de ampicilina y gentamicina endovenosa. En caso de considerar la dudosa alergia a penicilina, podría haberse aceptado inicialmente un tratamiento con vancomicina en vez de ampicilina hasta comprobar la alergia o realizar una desensibilización a la misma, tal y como se hizo en este caso.


De los tratamientos propuestos que podemos considerar  subóptimos, hay dos que me parecen los más cuestionables. Hay quien ha propuesto tratamiento con levofloxacino o linezolid incluso habiendo propuesto como diagnóstico de sospecha correctamente una endocarditis. Ambos antibióticos tienen como característica común una gran difusión a tejidos por lo que el tiempo que permanecen en torrente sanguíneo es escaso, siendo por ello una recomendación cuestionable en caso de foco endovascular. 


En cuanto a las propuestas sobre tratamiento en monoterapia con gentamicina, conviene recordad (hace poco lo mencionábamos en el mini-manual de antibióticos) que las indicaciones aceptadas a fecha de hoy de los aminoglucósidos no incluyen tratamiento en monoterapia para gram positivos salvo que otro tratamiento más eficaz y/o menos tóxico no estuviera disponible. Son por tanto, una segunda/tercera opción en este caso como mucho.  Las razones principales son la toxicidad como la menor eficacia en comparación con ampicilina en nuestro caso. OS recomiendo que leáis el post de aminoglucósidos para ver algunos detalles mas.

Como añadidos, esta semana os dejo dos vídeos de Youtube. El el primero podéis ver un resumen de las endocarditis realizado por imedicalschool, visualmente muy logrado.

En el segundo vídeo podéis ver algunos ejemplos ecocardiográficos de verrugas sobre válvula mitral. 

    



    


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