domingo, 5 de octubre de 2014

Malaria y drepanocitosis en un varón de 3 años, nuestro [Caso 39]

Publicamos hoy la segunda parte del caso clínico nº39 enviado por Cristina Juana Torregrosa del Servicio de Microbiología del Hospital Son Espases.



Lo primero, las diapositivas preparadas por Cristina, en las que se realiza un estupendo repaso al caso clínico, las pruebas solicitadas y la epidemiología de la Malaria, tanto a nivel global como en nuestro centro.


     

Ahora revisaremos las respuestas a las preguntas de la semana, a las que en los primeros 4 días han respondido ya 225 personas.


Como era de esperar, la opción más seleccionada en la primera pregunta era la eiología infecciosa, lógico teniendo en cuenta la temática de este blog ¿no?. En segundo y tercer lugar quedan la anemia de etiología metabólica/nutricional y la genética.

En cuanto al tipo de infección, casi 7 de cada 10 opináis que es más probablemente debida a una parasitosis, mientras que sólo un 10% y 5% opinan más probable la vírica o bacteriana respectovamente.

Además del contexto epidemmiológico y geográfico del paciente, apoyan la posibildiad de una parasitosis el cuadro con aparentes brotes, crisis o reagudizaciones en los últimos años. 

Esa misma distribución en el tiempo nos puede hacer pensar de inicio en dos patologías preponderantes, la drepanocitosis (aunque es cierto que no hay descritos cuadros de dolor en nuestro paciente, siendo un paciente tan pequeño podría confundir ya que se trata del síntoma predominante por encima de los 2 años, no antes) y la malaria.

Ambas enfermedades comparten una distribución geográfica en el mundo (recomiendo revisar las diapositivas del caso, muy trabajadas) que convierten a nuestro paciente en candidato de riesgo para ambas.


Distribución de la malaria según la OMS


Tradicionalmente, consideramos que la mutación génica que acompaña a la drepanocitosis es un factor protector para la malaria. Esto se debe a que la configuración anormal de la hemoglobina le proporciona cierta resistencia intrínseca frente al efecto del Pasmodium por las diferencias en la configuración de las fibras de actina en los eritrocitos. Puedes leer más información sobre esta "protección" en un artículo publicado en 2011 por Cyrklaff et al en la revista Science (el artículo es de lectura gratuita tras registrarse en la web de la revista).

Estudios epidemiológicos no han conseguido correlacionar/cuantificar a nivel poblacional dicho nivel de protección. Estos estudios sí observan que padecer anemia falciforme presenta un riesgo mucho más alto de mortalidad por anemia/malaria en caso de presentarla y debida a bacteriemias de otro foco. Esto lo puedes leer en la revista Blood del 2010, un artículo publicado por McAuley et al

En conclusión, varias publicaciones han descrito que la prevalencia de formas clínicas de malarias es menor en pacientes con anemia falciforme (y varias hemoglobinopatías además) pudiendo interpretarse esto como efecto protector. Esos mismos pacientes, si contraen malaria presentarán peor pronóstico como norma, además de estar más expuestos a infecciones bacterianas.



Finalmente, podemos ver cómo las pruebas que habríais solicitado iban en general bien encaminadas con un 56% solicitando un estudio de gota gruesa (aunque podéis ver en las diapositivas que en nuestro caso el diagnóstico se realiza con técnicas diferentes).

Desde mi ignorancia en pacientes pediátricos, tengo la duda de si las infecciones por CMV, Parvovirus o Toxoplasma explicarían el cuadro actual. Entiendo lo recomendable de solicitarlas dentro de una amplio diagnóstico diferencial, pero el contexto referido de procesos autolimitados periódicos hace menos frecuente el pensar en infecciones recurrentes por Parvovirus, por ejemplo. ¿Qué opináis?

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