Tromboflebitis séptica sural post-punción [Caso 42]

Volvemos con la respuesta al caso clínico presentado esta semana por la Dra. Mónica Filgueira. Si os habéis perdido la primera parte del caso clínico o queréis intentar responder a las preguntas, todavía podéis hacerlo en este enlace.

Además, comentaremos las repuestas que habéis enviado durante la semana y propondremos aluna duda a ver si os animáis a dejar comentarios...

SEGUNDA PARTE DEL CASO CLÍNICO

       

LAS RESPUESTAS DE LA SEMANA

Número de respuestas recibidas hasta hoy: 166

La primera pregunta resulta siempre complicada, orientar correctamente o diagnosticar a un paciente que no vemos y no exploramos en persona es complicado. En este caso y como podría ser de esperar, casi el 60% optabais por un diagnóstico de sospecha de celulitis, mientras que el 20% se decantaba más por un posible absceso por venopunción, ambas entidades más frecuentes que la tromboflebitis séptica.

Es importante considerar que el tipo de infección desarrollado depende en gran medida de:

• Tipo de utilización de drogas (subcutánea, intramuscular, endovenosa)
• Material utilizado (aguja limpia o reutilizada, compartida,...)
• Método de administración/preparación (por ejemplo, humedecer con saliva las agujas hace más frecuente infecciones con flora orofaringea)
• Sustancia inyectada (se han descrito brotes de botulismo o infecciones necrotizantes por Clostridium asociadas a heroínas de procedencia Mejicana o a sustancias "para el corte" concretas) 

Así, las infecciones  bacterianas más frecuentes en pacientes UDVP se pueden categorizar en:

• Piel y tejidos blandos: Celulitis y abscesos. Incidencia y prevalencia muy elevadas. En un estudio transversal realizado en San Francisco, hasta un 32% de los usuarios de DVP presentaban signos de celulitis y/o abscesos al examen médico. (Binswanger et al, CID 2000, PDF)
• Osteoarticular: Artritis, osteomielitis
• Endovasculares: Endocarditis (principalmente tricuspídeas), tromboflebitis séptica. Son menos frecuentes pero mucho más graves que las infecciones de piel y tejidos blandos. En general, se considera indicado descartar un foco endovascular en cualquier paciente ADVP con bacteriemia.
• Respiratorias: Generalmente por embolismos sépticos de otro foco

Nuestro caso nos sirve por tanto para valorar otros diagnósticos en el diferencial y para ver la utilidad diagnóstica en estos pacientes de una ecografía-doppler. 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Siguiendo con la misma línea, vemos las pruebas que realizaríais. En cuanto a la recogida de un frotis cutáneo, ya hemos comentado en ocasiones previas que la rentabilidad es muy baja y la posibilidad de cultivos positivos para bacterias no responsables del cuadro (falsos positivos o positivos engañosos) es elevada por lo que de inicio quizá no sea una prueba recomendable salvo que se aprecie supuración o colecciones subcutáneas que nos permitan obtener muestras de calidad. Os remito como siempre al documento de consenso de la SEIMC de protocolos/procedimientos en infecciones de piel y tejidos blandos

La gammagrafía ósea es también poco probable que nos aportara información. Por la clínica parece claro que se trata de un proceso agudo por lo que la afectación de tejido óseo es todavía poco probable. En cuanto al TC, podría estar especialmente indicado si lo que sospechamos es una colección subcutánea profunda o difícil de valorar mediante ecografía. 

Faltaría haber añadido en la lista la ecografía de partes blandas (rápida, inocua y útil para valorar posibles colecciones subcutáneas) y la ecografía doppler que nos permite comprobar la afectación o no del árbol vascular local. Ambas pruebas resultan especialmente útiles en estas situaciones clínicas por lo que estarían indicadas.

TRATAMIENTO EMPÍRICO: 

Relativo al tratamiento empírico, hay que tener en cuenta principalmente que tras una venopunción, hemos de tener en cuenta cuál es la epidemiología local principalmente en porcentajes de MRSA.

Gordon R et al, n engl j med 353;18

En nuestro paciente, el tratamiento empírico inicial fue Cloxacilina (en nuestro entorno hay un porcentaje bajo de MRSA) y Ceftriaxona. Tras hemocultivos positivos se ajustó el tratamiento dirigido a Penicilina G ev.

Este tratamiento tiene puntos fuertes y debilidades. En principio, la Cloxacilina es un antibiótico con gran actividad frente a cocos gram positivos sensibles (agentes etiológicos más frecuentes) mientras que la ceftriaxona aporta cobertura antibiótica frente a BGN comunitarios (no estaríamos tratando una posible infección por Pseudomonas aeruginosa).

Finalmente, comentar (también podéis leerlo en la presentación) que en caso de sospecharse un shock tóxico estreptocócico o una fascitis necrotizante, habría estado indicado añadir al tratamiento Clindamicina ev por su efecto inhibitorio sobre la liberación de toxinas.

Y para terminar, una pregunta que dejo abierta por si os animáis a dejar comentarios ¿Qué opináis del tratamiento empírico de este paciente? ¿Habríais cambiado algo?