El caso clínico de la semana pasada tiene una resolución muy interesante, primero porque el diagnóstico diferencial y manejo de una LOE cerebral en paciente VIH siempre resulta complejo y segundo porque el diagnóstico final de nuestro paciente es bastante poco frecuente.
Os recomendamos leer la presentación preparada por la Dra. Catalina Moyá a continuación
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO SEGUNDA PARTE
Si quieres revisar cómo empezó todo en este caso, puedes hacerlo aquí
RESPUESTAS AL CASO CLÍNICO DE LA SEMANA
En cuanto al diagnóstico diferencial, la mayoría habéis incluido en el mismo la posibilidad de un linfoma primario o una toxoplasmosis, ambas con mucha diferencia las causas más frecuentes de LOE única en paciente con infección VIH.
En cuanto al resto de posibilidades, es más infrecuente encontrarnos con una metástasis única, un tumor cerebral primario o una tuberculosis cerebral en nuestro medio, pero son diagnósticos que no podemos descartar de inicio.
Finalmente, el quiste hidatídico y la neurocisticercosis son menos prevalentes por lo que serían diagnósticos a tener en cuenta con baja probabilidad.
La prevalencia de estos diagnósticos varían en gran medida en función del estado inmunológico del paciente:
- >500 Cd4: Más frecuentes tumores cerebrales primarios o metástasis
- 200-500 CD4: etiología muy variada
- <200 CD4: Infecciones oportunistas, Linfoma primario, ...
Y como nota añadida, remarcar que habitualmente menos del 5% de las LOEs cerebrales únicas en pacientes VIH según estudios de prevalencia resultan abscesos bacterianos
Si tenemos en cuenta todo lo anterios, entenderemos por qué actualmente el manejo inicial en una lesión única cerebral en paciente VIH cuando el diagnóstico resulta dudoso consiste en:
- Iniciar tratamiento para posible toxoplasmosis
- Revalorar según resupuesta, en caso de mala evolución considerar como primera alternativa diagnóstica un posible linfoma primario y valorar la realización de biopsia
La realización de una punción lumbar con fines diagnósticos presenta algunas limitaciones:
- No es recomendable en pacientes con riesgo de herniación por efecto masa de la lesión
- La citología tiene un valor diagnóstico bajo siendo positiva en <25% de los pacientes con linfoma cerebral y afectación meníngea.
- Los resultados rel recuente celular suelen ser inespecíficos
A favor estaría la posibilidad de realizar entre otras PCR para Virus JC y Toxoplasma si sospechamos una posible Encefalitis por toxoplasma o una Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (esta última más frecuente en pacientes con lesiones sin captación de contraste en el TC)
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