Esta semana completamos la segunda parte del caso clínico 59 en el que el Dr. German Ferrer nos presentada un paciente infectado por el VIH, sin control virológico y con sintomatología sistémica infecciosa.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
(puedes consultar la primera parte del caso en este enlace)
PREGUNTAS Y RESPUESTAS DE LA SEMANA
Parece razonable ingresar a este paciente por varios motivos como sería obtener un diagnóstico precoz que permita un tratamiento dirigido del proceso actual. Dado que el paciente hasta el momento no ha realizado seguimiento en consultas, el ingreso puede ser una buena manera de asegurar una correcta continuidad del proceso mientras que el seguimiento en consultas podría conllevar la pérdida del contacto con el paciente de nuevo.
De todas formas, hay que reconocer que dadas las constantes vitales, las pruebas complementarias iniciales y la exploración referida, el manejo inicial podría realizarse también a nivel hospitalario a través de un hospital de día o similar si lo hay disponible.
De manera inicial, hay pruebas que en nuestro paciente resultan fundamentales para orientar el proceso actual como son las determinaciones de predictores virológicos (recuento y poblaciones linfocitarias, determinación de carga viral de VIH), un Mantoux, la obtención de esputos y hemocultivos.
En segundo lugar, orientados por la sintomatología del paciente y suponiendo un grado de inmunosupresión severa (podemos deducirlo a tratarse de una paciente sin seguimiento, con infección VIH de larga evolución y linfocitos totales en la AG descrita de 960) hay que dar mayor peso al síntoma descrito de cefalea dado que la posiblidad de que sea secundaria a un proceso orgánico es elevada.
Esto nos lleva a la realización de un TC craneal y posterior punción lumbar con cultivos para virus, bacterias, micobacterias, Ag de criptococcus y dependiendo de una exploración fina, PCR para virus JC.
En paralelo y siguiendo la evolución de los síntomas respiratorios podemos solicitar en un segundo tiempo un TC torácico y en caso de ser patológico, una FBC para obtención de muestras (si los resultados de los cultivos de esputo han resultado negativos)
Esta es como siempre una cuestión complicada. En caso de ingresar al paciente (lo que nos garantiza una vigilancia del mismo) y teniendo en cuenta que el proceso actual tiene 4-6 meses de evolución, parece razonable esperar el inicio de un tratamiento empírico hasta tener un diagnóstico al menos de alta sospecha. Lo que nos obligaría a intentar conseguir diagnosticar al paciente de manera precoz y sistemática.
Probablemente esta sea la clave o el punto más importante del caso clínico. Mientras que en un paciente inmunocompetente una cefalea leve en contexto de fiebre, sin otra focalidad neurológica ni meningismo y con un foco infeccioso alternativo (como puede ser el respiratorio) nos ofrece cierta tranquilidad, en un paciente con inmunosupresión severa siempre tenemos que considerar la posibilidad de infecciones de SNC menos sintomáticas que incluso pueden convivir o presentarse de manera concomitante (como ha pasado en nuestro caso) junto con otras infecciones diferentes.
ALGUNOS APUNTES BIBLIOGRÁFICOS
- Características clínicas y microbiológicas de las criptococosis: Revisión publicada en 2014 de 61 pacientes en Singapore, interesante para repasar la sintomatología más prevalente así como las características de los pacientes. Artículo gratuito
- Cryptococcal meningitis: epidemiology and therapeutic options: Publicado en Clinical Epidemiology en 2014, repasa la epidemiología actualizada de las meningitis por criptococos además de las recomendaciones actuales y la evidencia que soporta cada pauta de tratamiento propuesta. Una revisión estupenda y de acceso gratuito
- Cryptococcal antigen screening and early antifungal treatment to prevent cryptococcal meningitis: a review of the literature Metaanálisis/Revisión sistemática del posible impacto del screening de Antígeno de criptococo en suero y tratamiento dirigido precoz sobre la incidencia de meningitis posteriores en población infectada por el VIH. Acceso de pago, publicado en JAIDS 2015
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