Completamos el caso clínico del Dr. Javier Asensio con el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis jirovecii como presentación diagnóstica de VIH/SIDA
PRESENTACIÓN COMPLETA
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Esta semana el caso clínico ha resultado muy interesante porque se trata de un diagnóstico de VIH reciente en un paciente de edad ya avanzada, algo relativamente atípico en nuestro medio y que nos sirve para recordar que en edades similares merece la pena considerar el VIH.
La sintomatología que nos refiere el paciente hace pensar inicialmente en un proceso subagudo que por contexto podríamos orientar dentro de los cuadros infecciosos como una neumonía por p. jirovecii o una TBC principalmente.
No podemos olvidarnos tampoco de posibles diagnósticos no infecciosos como serían las neoplasias, bien relacionadas con el VIH (linfoma?) como no relacionadas.
Siendo "puristas", había en la anamnesis algunos datos que nos podían orientar hacia una neumonía por p. jirovecii; Primero, la disnea y la desaturación a pequeños esfuerzos acompañado de un cuadro subagudo de deterioro y síndrome constitucional en un paciente VIH sin tratamiento es muy sugestivo.
Segundo, la elevación de la LDH es tradicionalmente uno de los criterios diagnósticos que se han utilizado para el diagnóstico de esta infección. En contra podría ir que no se menciona fiebre levada, algo presente en más del 70-80% de pacientes.
Una vez hecho el diagnóstico diferencial en nuestra cabeza es tiempo de solicitar estudios complementarios. Parece claro que tanto los hemocultivos, los cultivos de esputo y los predictores de VIH son necesarios. Las serologías tradicionales de "primera visita" parecen recomendables también (VHA, VHB, VHC, Lúes, Toxoplasma, Leishmania, CMV).
Es más discutible el realizar estudios de imagen. Creo que al tener en cuenta el deterioro cognitivo que se menciona un TC craneal aporta importante información (además de que en este caso podría ser recomendable realizar también una punción lumbar), mientas que quizá las pruebas de abdomen y tórax podrían reservarse hasta ver evolución clínica y resultados de los estudios iniciales.
Finalmente tenemos que pensar en la necesidad o no de realizar una fibrobroncoscopia. En nuestro medio, si la sospecha inicial es una neumonía por PJ es recomendable la obtención de muestras respiratorias a través de BAL/BAS y estudio de anatomía patológica. Esto es debido principalmente al bajo rendimiento que tienen los estudios de esputo (incluso considerando el esputo inducido).
Parece desde hace años que la PCR de PJ en esputo podría tener un papel diagnóstico importante pero hasta ahora lo cierto es que ni los puntos de corte ni las sensibilidades o especificidades permiten utilizarlo como Gold standard
Terminando ya con las preguntas y respuestas, vemos que en un porcentaje elevado de respuestas habéis decidido que el tratamiento empírico con cotrimoxazol sería lo más recomendable. Estando de acuerdo con ello, hay que considerar asociar al menos empíricamente tratamiento antibiótico para infecciones bacterianas típicas.
El tratamiento con antifúngicos parece menos aconsejado hasta tener al menos diagnóstico mientras que el aciclovir no tendría papel inicial
Esperamos que el caso os haya parecido interesante y os animamos a seguir participando cada semana.
-> Para terminar esta semana quería hacer referencia a un proyecto de cooperación independiente que está llevando a cabo la Dra. MA Rada, embarcada desde hace una semana en una estancia en Lesbos con el fin de colaborar con un centro de atención a refugiados.
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