El caso clínico de esta semana lo ha presentado Cristina Torregrosa del Servicio de Microbiología del Hospital Son Espases. Se trata de un caso muy interesante por la presentación inicial
Preguntas y respuestas de la semana
Dado que la sintomatología inicial era una hemoptisis, parece que la mayoría de respuestas han ido encaminadas hacia una posible tuberculosis, que era una buena suposición en nuestro paciente. En contra iría la sintomatología reciente (suelen diagnosticarse con síntomas de media o larga duración) y la falta de lesiones patológicas en la radiografía
Si consideramos poco probable un diagnóstico de TB, las siguientes opciones irían parejas, tanto una infección viral como una bacteriana (sin neumonía) son presentaciones poco frecuentes de hemoptisis franca.
El diagnóstico no infeccioso a considerar en este caso sería la posibilidad de una neoplasia pulmonar
Al discutir este caso clínico surgen varias dudas. La primera es si está indicado ingresar al paciente o realizar un estudio ambulatorio. Aquí sería factores determinantes la estabilidad hemodinámica, la cuantificación del volúmen de hemoptisis o la disponibilidad de un sistema eficaz y precoz de ambulatorización que nos permita un estudio rápido ahorrándole al paciente el ingreso.
Dentro de le estudio (ingresado o ambulatorizado) parecen razonables tanto una fibrobroncoscopia como un TC torácico que nos permita toma de muestras para citología, cultivos bacterianos, micobacterias y una caracterización por imagen del cuadro actual, descartando o diagnosticando lesiones pulmonares si las hubiera
Como paso previo una baciloscopia y un cultivo de esputo parecen útiles así como la realización de un Mantoux. El quantiferon podría reservarse para pacientes anérgicos, con inmunidad basal alterada o vacunados (esto último discutible pues el PPD/Mantoux también resulta útil)
Para terminar, estoy de acuerdo con la mayoría en que parece prudente no iniciar un tratamiento hasta no tener un diagnóstico dado que puede incluso interferir o complicar el mismo (por ejemplo el tratamiento con quinolonas podría dificultar el diagnóstico de TB al enmascarar las mustras)
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