Cerramos el caso clínico de esta semana con la segunda parte de la presentación preparada por Antonio Iñigo Verd, del servicio de Microbiología del Hospital Son Espases. Podéis ver la primera parte del caso clínico e intentar responder a las preguntas en [este enlace] antes de continuar leyendo.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
2ª PARTE
2ª PARTE
RESPUESTAS DE LA SEMANA Y COMENTARIOS
Hemos recibido un total de 259 respuestas esta semana, gracias a todos por participar...
Como ya comentábamos la semana pasada en el [caso clínico nº48], es complicado diferenciar las infecciones respiratorias víricas de las bacterianas en función sólo de la sintomatología inicial o las pruebas complementarias iniciales.
A pesar de ello, sí que podemos intentar orientar el caso clínico en función de los síntomas de la paciente. Tanto las mialgias, la sintomatología difusa, la cefalea como la evolución clínica durante los primeros días hasta que la paciente consulta en urgencias apoyan el diagnóstico de infección de etiología viral (menos posible infección bacteriana atípica)
Se trata de una paciente que, a pesar de no presentar quizá criterios hemodinámicos o analíticos de gravedad, sí presenta una insuficiencia respiratoria aguda que condiciona la necesidad de un tratamiento con oxigenoterapia, por ello resulta adecuado el ingreso hospitalario (pudiendo valorarse la posibilidad de ingresar en una unidad de hospitalización a domicilio en su defecto)
La respuesta a esta pregunta supongo que depende de varios aspectos y de interpretaciones según protocolos de cada hospital. Aplicando el protocolo de nuestro centro, teniendo en cuenta que no hay imagen radiológica de condensación, estaría indicado realizar cultivos de esputo bacteriológicos además de hemocultivos si la paciente presentara fiebre elevada y/o sospecha de bacteriemia.
Parece razonable realizar además estudio de virus respiratorios mediante cultivo viral o PCR de virus respiratorios en una muestra de frotis faringeo o esputo.
Otra pregunta para la que no creo que haya una certeza absoluta. Si la paciente está estable, el cuadro clínico parece viral, podemos considerar la opción de esperar resultados microbiológicos antes de iniciar tratamiento empírico. Por contra, el hecho de que la paciente esté en insuficiencia respiratoria hace que también parezca razonable el inicio de antbioterapia inicial. Además hay que considerar que un porcentaje elevado de pacientes con infecciones respiratorias virales graves asociaban coinfecciones bacterianas.
Personalmente, creo que habría iniciado tratamiento antibiótico empírico hasta resultados de pruebas al menos
Siguiendo con las preguntas de antibioterapia, la opción inicialmente más lógica parece que sería la administración de Levofloxacino dada la alergia de la paciente a la penicilina. Otras opciones menos probables podrían incluir el uso de macrólidos (hay que tener en cuenta las resistencias actuales de algunas bacterias a los macrólidos como es el caso de las infecciones por mycoplasma) o clindamicina.
Si consideramos que la paciente puede presentar por sintomatología una infección por virus influenza podría valorarse el inicio de antivirales empíricos hasta el resultado de la PCR para gripe. En este caso el uso habitual sería el de Oseltamivir .
En nuestro caso, la paciente recibió inicialmente sólo tratamiento con levofloxacino, no antivirales.
Si queréis información complementaria respecto al tratamiento antiviral en la gripe, os recomendamos esta revisión publicada en 2012 en [este enlace]
Esta pregunta la vamos a dejar abierta. En vuestra opinión o experiencia ¿Hay que aislar a los pacientes en los que se sospecha como una posibilidad diagnóstica una infección por influenza? ¿Sólo hay que aislar los casos confirmados? o es mejor ¿No aislar a ninguno?.
Espero que os animéis a responder y dejarnos vuestra opinión
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